Abordaje integral del riesgo cardiovascular residual: estrategias farmacológicas combinadas

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El riesgo cardiovascular residual (RCVR) representa el riesgo persistente de eventos ateroscleróticos a pesar de alcanzar los objetivos terapéuticos para los factores de riesgo clásicos, como la presión arterial, la glucemia y, crucialmente, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). ^{1, 2}

Se estima que aproximadamente el 70% de los pacientes tratados de manera óptima con estatinas continúan teniendo un riesgo sustancial de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por sus siglas en inglés).²

Las estrategias farmacológicas combinadas que actúan sobre distintos mecanismos han emergido como la piedra angular para minimizar este riesgo, mejorando no solo la eficacia clínica sino también la adherencia terapéutica.^{3, 4}

Estatina/ezetimiba

Eztemiba es un inhibidor de la absorción del colesterol que disminuye sustancialmente sus niveles plasmáticos, de manera que actúa principalmente sobre el componente lipídico del riesgo residual. Su combinación con estatinas ha demostrado reducir el cLDL con eficacia superior sobre la monoterapia con estatinas.⁵ Este efecto hipolipemiante es aditivo y permite una estrategia para llegar a la meta evitando una mayor incidencia de efectos secundarios relacionados con dosis altas de estatinas.³

En pacientes con hipercolesterolemia primaria insuficientemente controlada, la combinación de ezetimiba con 10 mg de rosuvastatina logró una reducción de los niveles de cLDL del -37.3%, significativamente superior a la monoterapia con rosuvastatina sola, que alcanzó una reducción del -24.0% (p < 0.001).⁵ Además, las terapias combinadas que incluyen ezetimiba pueden proporcionar una reducción adicional del 7% en el riesgo de MACE (RR = 0.93) en el contexto de síndrome coronario agudo (SCA).⁶

El uso de estatina/ezetimiba en dosis fija se asocia con un 87% más de probabilidad de alta adherencia al tratamiento, lo que resulta en un 55% menos de riesgo de eventos cardiovasculares. En un escenario optimizado, el incremento del uso de combinaciones fijas de estatinas de alta intensidad y ezetimiba podría aumentar el número de pacientes controlados en un 64%.⁴

Estatina/fibrato

En pacientes tratados con estatinas el riesgo residual también pudiera deberse a dislipidemia aterogénica persistente, la cual es frecuente en pacientes con obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico, asociándose a un amento del 58% del riesgo cardiovascular.²

Los fibratos, como el fenofibrato, actúan activando el receptor alfa activado por proliferadores de peroxisomas, estimulando la oxidación de ácidos grasos, lo que resulta en una reducción de triglicéridos de 30% a 50% y un aumento de C-HDL de 5% a 30%.⁷

La combinación fija de fenofibrato/atorvastatina ha demostrado una reducción significativamente mayor en triglicéridos y c-no-HDL en comparación con las monoterapias.³

Estatina/ácido acetilsalicílico (ASA)

Además de los factores lipídicos, el estado protrombótico es un contribuyente fundamental al RCVR.1,2 El ASA, un antiagregante plaquetario, es esencial en la prevención de eventos aterotrombóticos.⁶

El uso de la combinación de rosuvastatina + ASA versus ASA en monoterapia se asoció con una reducción del 56% en el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en prevención primaria.⁶

Conclusión

La reducción del riesgo residual debe considerar opciones terapéuticas adaptadas a las necesidades específicas del paciente. El control integral de todos los factores de riesgo debe ser una prioridad para abordar este importante problema de salud pública y prevenir muertes prematuras. Las combinaciones a dosis fija ofrecen un camino eficiente y seguro para alcanzar las metas terapéuticas esperadas.^{1, 3}