Ácido fólico en el embarazo: ¿Cuándo suplementar?

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Se hace una síntesis del uso del ácido fólico en el embarazo y su papel en la prevención de los defectos del tubo neural.

Las primeras hipótesis acerca de la función del ácido fólico sobre la prevención de los problemas relacionados a los Defectos del Tubo Neural (DTN) se formularon a partir de 1965, pero a principios de la década de los noventa estas suposiciones pudieron demostrarse, de modo que su administración ha permitido prevenir la aparición y recurrencia de estas malformaciones.

Al respecto, el estudio de Wald (1991) demostró la eficacia de la suplementación de ácido fólico de 0.1 a 4 mg para prevenir los defectos del tubo neural en familias con esta enfermedad. Por su parte, Czeizel (1992) lo realizó en familias sin antecedentes, demostrando la eficacia de la suplementación con 0,8 mg al día como parte de las vitaminas prenatales (las cuales comienzan antes de la concepción) con el fin de reducir la aparición de DTN. Con base en estos estudios, varios países, entre ellos Estados Unidos, Canadá y México, implementaron medidas para fortificar la harina con ácido fólico a partir de 1997-1998. Con ello se obtuvo una disminución en las tasas de DTN hasta un 50%; sin embargo, un estudio reciente, basado en la población de Estados Unidos, estimó que la reducción de las tasas de defectos del tubo neural por ácido fólico es más modesta de lo que se había previsto.

En el cuadro 1 se describen las características de los DTN principales.²

Explicación de los defectos del tubo neural
 

• Espina bífida: fallo de fusión de la porción caudal del tubo neural, usualmente de 3-5 vértebras contiguas; médula espinal o meninges, o ambos, expuestos a líquido amniótico. Podría haber parálisis por daño en los nervios.
   
• Anencefalia: fracaso de la fusión de la porción cefálica de los pliegues neuronales; ausencia de todos o parte del cerebro, cráneo y pie.
   
• Papel del ácido fólico: el ácido fólico ayuda a respaldar el proceso de división celular porque es necesario para la función del ADN (síntesis y reparación). El proceso de división celular en la columna y el cerebro es rápido durante las primeras etapas del embarazo. Por lo tanto, si se consumen cantidades inadecuadas de ácido fólico, las células no se dividen de manera óptima y la médula espinal no se cierra correctamente, por lo que conducen a los defectos del tubo neural.

En México se han registrado un total de 24,672 casos de defectos del tubo neural y craneofaciales desde 2008 a la fecha, y se ha observado un incremento entre 2015 a 2017; luego, una reducción en 2018, y volvió a incrementarse en 2019, año en que se reportó una incidencia de 136.53 casos por cada 100 mil nacimientos.

En la siguiente gráfica se muestra que la mayoría de los casos de DTN fueron de mielomeningocele (331 casos); seguido por microcefalia (266 casos), y en tercer sitio, anencefalia (224 casos).³

En un estudio poblacional con un total de 108,525 embarazos informados sobre la administración del ácido fólico, el 84.9% de la madres lo tomó durante el embarazo, mientras que sólo el 25.5% comenzó su administración antes de la concepción. Sobre esto, se encontró que las mujeres que comenzaron la suplementación con ácido fólico, antes de la concepción, tuvieron un 20% menos de riesgo de DTN, en comparación con las que no lo hicieron.¹

La combinación de estos resultados, con los datos de otros estudios, arrojó un resultado similar en una revisión sistemática: las mujeres que comenzaron la suplementación con ácido fólico antes de la concepción tenían un 25% menos de riesgo de DTN; en ese sentido, comenzar con folato durante el embarazo no afectó significativamente las tasas de los defectos. Las limitaciones del estudio incluyen la incapacidad de determinar una relación dosis-respuesta entre la suplementación con ácido fólico y los DTN.¹

En otras investigaciones también se ha encontrado que sólo alrededor de un tercio de las mujeres toman suplementos de ácido fólico previo a su embarazo; por lo tanto, se deben evaluar las estrategias para aumentar la absorción, ya que algunas pueden no planificarlo.¹

Existen medidas de salud pública para la fortificación obligatoria de alimentos con ácido fólico, como el pan y la harina, para mejorar la vida de las madres y sus bebés; la Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoya políticas al respecto.²

Por su parte, los análisis sobre la vigilancia epidemiológica en México, realizados en 2019, mostraron que sólo el 6.3% de las mujeres embarazadas tomó ácido fólico tres meses antes de la gestación y los varones lo toman en un 1.2%; sin embargo, lo ideal y necesario es que ambos lo tomen con un año de anticipación. Tal educación sobre el tema lo refleja el 3% de nuestra población, ya que el 57.5% de las madres refirió que el inicio de su consumo fue a partir del primer trimestre y el 85.5% de los padres refirió no haberlo consumido.³

Si se inicia el consumo al momento del embarazo es posible que la madre y el bebé ya no se beneficien de su uso, ya que necesita tiempo para que el folato de glóbulos rojo alcance niveles de protección para reducir el riesgo de defectos de nacimiento.¹

Actualmente es una recomendación estándar en las pautas de atención prenatal de las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que las mujeres tomen suplementos de ácido fólico al menos un mes antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de embarazo, lo cual también es avalado por el RCOG.¹

Los grupos de mujeres que pueden beneficiarse de tomar 4-5 mg por día de ácido fólico al planificar el embarazo, ya sea solo o como parte de un tratamiento prenatal de régimen vitamínico, se enumeran en el cuadro 2. Esta dosis no debe continuar más allá de los primeros trimestres del embarazo. Es evidente que actualmente hay muchas mujeres embarazadas que están dentro de ese grupo de riesgo.²

¿Quiénes tienen un mayor riesgo de defectos del tubo neutral?
 

• Embarazo anterior con DTN
   
• Miembro cercano de la familia con DTN
   
• Obesidad
   
• Uso de fármacos con efecto antifolato
   
• Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o en los receptores de folato
   
• Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 mal controlada
   
• Falta de cumplimiento de la suplementación con ácido fólico
   
• Tabaquismo, pasivo o activo
   
• Uso de anticonceptivos orales
   
• Enfermedades celíacas y de Crohn

También importa que el ácido fólico adicional no se obtenga tomando más de una dosis diaria de vitamina prenatal estándar, ya que así se evitan dosis excesivas de otros componentes de la preparación multivitamínica. Las mujeres pueden tomar una sola tableta de ácido fólico de 5 mg o combinarla con otras vitaminas prenatales. Acerca del tipo de cuidado y atención, los médicos pueden desempeñar un papel importante al prevenir los DTN, al impartir los detalles finos a las pacientes en edad fértil.²

Es de suma importancia la toma de ácido fólico durante la concepción para disminuir el riesgo de aparición de defectos del tubo neural; sin embargo, deben implementarse medidas y programas para estimular la toma en la preconcepción, ya que está asociado a mayores beneficios.