Actualización en el diagnóstico y manejo de neuropatías de fibras pequeñas
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Tipo: ARTICULO
Areas terapeuticas
- Analgesía
Contenido
La neuropatía de fibras pequeñas (SFN, por sus siglas en inglés) afecta a las fibras A y C y, por lo tanto, puede presentarse no sólo como trastornos de la sensación de temperatura y dolor, sino también como trastornos autonómicos cuya considerable diversidad refleja la de la función de las fibras C.1
Causas de SFN
El creciente número de asociaciones entre SFN y enfermedades sistémicas (algunas respaldadas por evidencia sólida y otras reportadas en pequeñas series de casos o como casos anecdóticos) hace que la definición de la etiología sea desafiante a menudo.2
Se recomienda realizar una serie de baterías de estudio para el diagnóstico.2
Pruebas de laboratorio sugeridas para la evaluación inicial de SFN3
Diabetes o prediabetes
Glucosa en plasma en ayunas
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Hemoglobina glicosilada HbA1c
Otras causas metabólicas
Función tiroidea
Función renal
Vitaminas B12 (cobalamina)
Folato
Enfermedades infecciosas
Prueba de VIH
Serología de hepatitis B y C
Enfermedad hematológica
Electroforesis sérica e inmunofijación
Recuento sanguíneo completo
Inmunomediadas
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Antígeno nuclear extraíble (ENA)
Detección de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Crioglobulina
Factor reumatoide
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Anti-RO (SSA), anti-La (SSB) (síndrome de Sjögren)
Anticuerpos para gliadina, transglutaminasa y endomisio (enfermedad celíaca)
Síndromes paraneoplásicos
Anticuerpos onconeuronales (anti-Hu, anti-CV2)
Pruebas especiales para condiciones raras3
Enfermedad genética
Canalopatía de sodio - Genes SCN9A, SCN10A, SCN11A
Amiloidosis familiar - Gen de transtiretina
Enfermedad de Fabry*
Ensayo enzimático para la actividad de alfa-Gal A/Prueba genética de alfa-Gal A (GLA)
*Para verificar si la sospecha clínica está respaldada por características sistémicas.
Hasta el 50% de los casos permanecen idiopáticos.2
La detección en laboratorio resulta crucial para desentrañar las causas más comunes entre las enfermedades metabólicas, infecciosas, inmunomediadas, tóxicas y genéticas.2
La diabetes representa aproximadamente el 20% de los casos, pero la prevalencia aumenta si se incluyen la glucosa en ayunas alterada (GAA) y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).2
La deficiencia de vitamina B12 está presente en el 4.7% de los pacientes con SFN.3
En una cohorte realizada por Greef (et al., 2018) se observó que la prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 fue inferior al 3% en la población general de entre 20 y 39 años, y aumentó gradualmente hasta alcanzar el 10% o más en personas de +70 años.3
Tratamiento médico
El tratamiento farmacológico y no farmacológico en la SFN relacionada con una etiología conocida (la estrategia terapéutica) debe centrarse en el manejo de la enfermedad subyacente.2
Esto significa corregir deficiencias de vitaminas si están presentes, o corregir desequilibrios metabólicos u hormonales. En la SFN diabética, las intervenciones en el estilo de vida, así como un mejor control glucémico, resultaron en el alivio del dolor neuropático; sin embargo, el control glucémico debe lograrse gradualmente para evitar el riesgo de empeoramiento agudo de la neuropatía dolorosa.2
Tratamiento sintomático
La presencia de dolor suele ser el síntoma más invalidante en pacientes con SFN; y su manejo, una tarea desafiante.2
Las clases de medicamentos más efectivas y recomendadas están representadas por antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, tramadol y terapias locales. La elección del medicamento suele ser empírica, siguiendo un proceso de "prueba y error", pero guiada por el perfil de seguridad, las comorbilidades y la medicación concomitante.2
Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) han demostrado ser efectivos en la mejora del dolor, con efectos secundarios relativamente altos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina- norepinefrina duloxetina y venlafaxina han sido los antidepresivos más útiles, caracterizados por un mejor perfil de seguridad y sugeridos como el fármaco de primera línea en el dolor neuropático.2
La eficacia de la gabapentina y la pregabalina está establecida especialmente para el dolor neuropático periférico.2
En un estudio Cochrane realizado en 2017 por Rudolf Martin Duehmke y colaboradores, se analizó la eficacia del tramadol en el tratamiento de la neuropatía dolorosa crónica, un síntoma muy común en las neuropatías de fibras pequeñas.4
Utilizando un análisis de efectos aleatorios, 70/132 (53%) tuvieron al menos un 50% de alivio del dolor con tramadol, y 40/133 (30%) con placebo.4
La vitamina B12 y otros miembros de la vitamina B principalmente como parte de terapias vitamínicas combinadas para el dolor neuropático muestran beneficios significativos: 5
Disminución del dolor
Disminución de sensación de quemadura
Disminución de dolor espontáneo
Las áreas de investigación más sólidas que respaldan el uso de tratamientos inclusivos de vitamina B son la neuralgia postherpética, la neuropatía relacionada con el alcohol y la neuropatía diabética, donde son afectadas en mayor o menor medida las fibras pequeñas A y C.5
Debido a la complejidad etiológica de la SFN y sus desafíos asociados con su diagnóstico y tratamiento, se resalta la necesidad de una evaluación exhaustiva de estos pacientes para identificar posibles causas subyacentes y guiar así las estrategias terapéuticas más adecuadas. Asimismo, existen opciones terapéuticas efectivas, como el tramadol, vitaminas del complejo B, antidepresivos y anticonvulsivantes que ayudan a disminuir los síntomas de neuropatía.1-5
Referencias
- Sène D. (2018). Small fiber neuropathy: Diagnosis, causes, and treatment. Joint bone spine, 85(5), 553–559. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.11.002
- Devigili, G., Cazzato, D., & Lauria, G. (2020). Clinical diagnosis and management of small fiber neuropathy: an update on best practice. Expert review of neurotherapeutics, 20(9), 967–980. https://doi.org/10.1080/14737175.2020.1794825
- de Greef, B. T. A., Hoeijmakers, J. G. J., Gorissen-Brouwers, C. M. L., Geerts, M., Faber, C. G., & Merkies, I. S. J. (2018). Associated conditions in small fiber neuropathy - a large cohort study and review of the literature. European journal of neurology, 25(2), 348–355. https://doi.org/10.1111/ene.13508
- Duehmke, R. M., Derry, S., Wiffen, P. J., Bell, R. F., Aldington, D., & Moore, R. A. (2017). Tramadol for neuropathic pain in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 6(6), CD003726. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003726.pub4
- Julian, T., Syeed, R., Glascow, N., Angelopoulou, E., & Zis, P. (2020). B12 as a Treatment for Peripheral Neuropathic Pain: A Systematic Review. Nutrients, 12(8), 2221. https://doi.org/10.3390/nu12082221