Ajuste de dosis en pacientes con ERC y DM2

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Recomendaciones para el ajuste del tratamiento en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2.

En el manejo de la diabetes es importante lograr el control glucémico, mejorar los síntomas y frenar la progresión del daño renal y vascular.
 

• En los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) hay que individualizar las metas de control glucémico.¹ También es necesario estar monitorizando, por lo menos una vez al año, la Tasa de Fltración Glomerular (TFG). Al respecto, en el “Cuadro 1” se muestran los links o enlaces para observar el cálculo de manera electrónica.
   
• En la “Tabla 1” se muestra la estratificación de ERC de acuerdo con TFGe y RACur (KDIGO)², y en la “Tabla 2” se muestra el ajuste de los fármacos que se pueden ajustar con la dosis máxima.
   
• El uso de metformina se debe de evitar en TFG <30 y hay que disminuir la dosis a partir de la TFG <45. En los pacientes con obesidad se recomienda utilizar la fórmula de Cockcoft-Goult. Por su parte, la metformina no debe utilizarse en casos de enfermedad renal aguda. Asímismo, debe ser suspendida previo a procedimientos con contraste por el riesgo de acidosis láctica.¹

Las sulfonilureas en los pacientes con ERC aumenta el riesgo de hipoglucemia.

Se recomienda automonitoreo, si se utiliza en pacientes con TFG <45 y monitoreo continuo de glucosa, en caso de utilizarse en pacientes con TFG <30.¹
 

• El uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) es recomendado en todos los estadios. En la “Figura 2” se observa el ajuste de dosis. Estos medicamentos no aumentan el riesgo de hipoglucemia ni la ganancia de peso.¹
   
• Los inhibidores del transportador de sodio glucosa tipo 2 (iSGLT-2) se han asociado a la disminución de la progresión de la enfermedad renal, pero con TFG <30 pierden efectividad.¹
   
• El uso de pioglitazona está asociada a edema, por lo que no se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero en aquellos pacientes con enfermedad renal crónica que la utilizan debe supervisarse que no se presente edema.

El tratamiento con insulina está asociado a mejorar la sobre vida y a disminuir la progresión de la enfermedad renal. En las primeras etapas de la enfermedad renal aumenta la resistencia a insulina, así como sus requerimientos, pero a medida que progresa la enfermedad renal, se reduce su depuración y las dosis deben reducirse con base en la disminución de la TFG, especialmente en la ERC en estadio 3b e inferior. En personas con estadio de ERC 3b y menos, que estén tomando insulina y cuya HbA1c sea <7.5%, se debe disminuir la dosis. Todos los que la utilizan deben ser educados acerca del automonitoreo de glucosa.

Si los pacientes presentan hipoglucemia con la insulina NPH se deben utilizar análogos de insulina.¹
 

• En estos pacientes con ERC hay que tomar en cuenta las siguientes recomendaciones sobre la combinación de fármacos:¹
   

1. En ERC estadio 4 y 5 no se recomienda la combinación de insulina y sulfonilurea.
    
2. Si además de ERC hay evidencia de enfermedad en el metabolismo óseo, no se recomienda la combinación de iSGLT-2 y pioglitazona.
    
3. También hay que evitar la combinación de insulina y pioglitazona en los que tiene riesgo de insuficiencia cardíaca o antecedente de retención de líquidos.