Algoritmo ADA 2021: vigencia de las sulfonilureas en terapia combinada

Contenido

Cada año la Asociación Americana de Diabetes (ADA) realiza la actualización de sus guías clínicas. A partir del 2012 se ha integrado a cada una de ellas el abordaje centrado en el paciente con el objetivo de elegir apropiadamente la terapia, para lograr un control adecuado de la glucosa sanguínea.
 

Esto para definir las metas y la terapia que se tienen que tomar, a fin de considerar varios factores, entre ellos el de riesgo de enfermedad cardiovascular, comorbilidades, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, riesgo de presentar hipoglucemia, efectos en el peso, efectos secundarios, costo y las preferencias del paciente. Mientras que la monoterapia con metformina se considera como tratamiento de primera línea.^{1, 2}
 

Por otro lado, las sulfonilureas se consideran en el algoritmo de tratamiento, como opción terapéutica para añadir a metformina, cuando el costo es importante a considerar.
 

También hay que tomar los otros factores de riesgo y el tipo de sulfonilurea que se va utilizar; por ejemplo,las sulfonilureas de segunda generación tienen menor riesgo de hipoglucemia, y puntualmente la glimepirida ya demostró que no aumenta el riesgo cardiovascular al compararse con iDPP4 en el estudio CAROLINA, por lo que también se puede considerar como opción de tercera línea cuando hay factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
 

Se considera como cuarta opción cuando lo que se quiere evitar es la hipoglucemia y se tiene que recalcar que se prefieren las sulfonilureas que tengan menor riesgo; y en cuarta línea cuando se quiere evitar la ganancia de peso.²
 

Pero en pacientes que necesitan un medicamento de bajo costo y efectivo después de la falla a metformina, se consideran como primera opción.

Evitar la inercia terapéutica, revalorar y modificar el tratamiento regularmente (3-6 meses)

1. Beneficio comprobado en enfermedad CV significa que tiene una etiqueta que indica que reduce los eventos cardiovasculares.
    
2. Bajas dosis podrían ser mejor toleradas, pero sin informaci´on bien estudiada para eventos cardiovasculares.
    
3. Degludec o glargina U100 ha demostrado seguridad en enfermedad CV.
    
4. Las SU de las últimas generaciones tienen menor riesgo de hipoglucemia, como la glimepirida, que ha demostrado seguridad en enfermedad cardiovascular similar a los iDPP-4.
    
5. Hay que tener precauciones con el iSGLT2, ya que en varias regiones, y según el agente, varia la indicación. Es importante monitorizar el nivel de filtrado glomerular al iniciar tratamiento y durante su uso.
    
6. Empaglifozina, canaglifozina y dapaglifozina tienen resultados de beneficio renal; mientras que la dapaglifozina y empaglifozina tienen resultados con beneficio en falla cardíaca.
    
7. Beneficio probado significa que tiene indicación de reducir la falla cardíaca en esta población.
    
8. Se refiere a la sección 11 de las guías de la ADA sobre complicaciones microvasculares y cuidado del pie diabético.
    
9. Degludec/gargina U-300 < glargina U-100/detemir < insulina NPH.
    
10. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exanatide > lixisenatide.
     
11. Si no tiene comorbilidades específicas (no hay enfermedad CV establecida, bajo riesgo de hipoglucemia, y bajo prioridad para evitar la ganancia de peso) o no comorbilidades relacionadas con el peso.
     
12. Considerar país y región en algunos países las TZD son relativamente más caras que los iDPP-4.

Figura 1.

Medicamentos antidiabéticos en la diabetes tipo 2: ADA 2021 Comité profesional de la práctica adaptado de Davies, et al. Indicadores de alto riesgo cardiovascular establecido como enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia cardíaca (IC). Los algoritmos han sido adaptados basados en estudios poblacionales. EACV: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; ERC: Enfermedad renal crónica; ECV: Enfermedad cardiovascular; CVOT: Estudios con desenlaces cardiovasculares; iDPP-4: Inhibidores de la dipeptidil petidasa 4; TFG: Tasa estimada de filtración glomelurar; aGLP-1: Análogo del receptor de péptido similar al glucagón; IC: Insuficiencia cardíaca; ICFED: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: Hipertrofia del ventrículo izquierdo; iSGLT-2: Inhibidor del cotransportador sodio glucosa tipo 2; SU: Sulfonilurea; TZD: Tiazolidinediona.

1. Beneficio comprobado en enfermedad CV significa que tiene una etiqueta que indica que reduce los eventos cardiovasculares.
    
2. Bajas dosis podrían ser mejor toleradas, pero sin información bien estudiada para eventos cardiovasculares.
    
3. Degludec o glargina U100 ha demostrado seguridad en enfermedad CV.
    
4. Las SU de las últimas generaciones tienen menor riesgo de hipoglucemia, como la glimepirida, que ha demostrado seguridad en enfermedad cardiovascular similar a los iDPP-4.
    
5. Hay que tener precauciones con el iSGLT2, ya que en varias regiones, y según el agente, varia la indicación. Es importante monitorizar el nivel de filtrado glomerular al iniciar tratamiento y durante su uso.
    
6. Empaglifozina, canaglifozina y dapaglifozina tienen resultados de beneficio renal; mientras que la dapaglifozina y empaglifozina tienen resultados con beneficio en falla cardíaca.
    
7. Beneficio probado significa que tiene indicación de reducir la falla cardíaca en esta población.
    
8. Se refiere a la sección 11 de las guías de la ADA sobre complicaciones microvasculares y cuidado del pie diabético.
    
9. Degludec/gargina U-300 < glargina U-100/detemir < insulina NPH.
    
10. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exanatide > lixisenatide.
     
11. Si no tiene comorbilidades específicas (no hay enfermedad CV establecida, bajo riesgo de hipoglucemia, y bajo prioridad para evitar la ganancia de peso) o no comorbilidades relacionadas con el peso.
     
12. Considerar país y región en algunos países las TZD son relativamente más caras que los iDPP-4.

Figura 2.

Medicamentos antidiabéticos en la diabetes tipo 2: ADA 2021 Comité profesional de la práctica adaptado de Davies, et al. Indicadores de alto riesgo cardiovascular establecido como enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad renal crónica (ERC) o insuficiencia cardíaca (IC). Los algoritmos han sido adaptados basados en estudios poblacionales. EACV: Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; ERC: Enfermedad renal crónica; ECV: Enfermedad cardiovascular; CVOT: Estudios con desenlaces cardiovasculares; iDPP-4: Inhibidores de la dipeptidil petidasa 4; TFG: Tasa estimada de filtración glomelurar; aGLP-1: Análogo del receptor de péptido similar al glucagón; IC: Insuficiencia cardíaca; ICFED: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: Hipertrofia del ventrículo izquierdo; iSGLT-2: Inhibidor del cotransportador sodio glucosa tipo 2; SU: Sulfonilurea; TZD: Tiazolidinediona.