Algoritmo diagnóstico para el tratamiento de faringitis aguda

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La faringitis aguda es una de las enfermedades diagnosticadas más común en la atención primaria.¹

La mayoría de las faringitis son de origen viral. Los patógenos virales pueden ocasionar un cuadro clínicamente indistinguible de la faringitis estreptocócica y, a su vez, pueden ocasionar síntomas y cuadros clínicos distintos:¹
 

• Los adenovirus ocasionan fiebre faringoconjuntival
   
• Virus para influenza ocasionan ronquera y CRUP
   
• Rinovirus ocasionan coriza
   
• Virus herpes simple 1 y 2 ocasionan gingivitis y estomatitis
   
• Virus sincicial respiratorio ocasionan ronquera y sibilancias
   
• Virus Epstein Barr ocasionan mononucleosis infecciosa
   
• Influenza, coxsackie virus ocasionan herpangina
   
• Enterovirus ocasionan diarrea
   
• Virus de inmunodeficiencia humana VIH, coronavirus y citomegalovirus ocasionan enfermedad parecida a mononucleosis
   

CAUSAS BACTERIANAS DE FARINGITIS
 

• Estreptococos del grupo A. 5%-15% en adultos; 30% en niños
   
• Estreptococos del grupo C y G
   
• Anaerobios mixtos (angina de Vincent)
   
• Fusobacterium necrophorum
   
• Neisseria gonorrhea
   
• Corynebacterium diphtheriae (difteria)
   
• Yersinia pestis (plaga)
   
• Treponema pallidum (sífilis secundaria)
   
• Francisella tularensis (tularemia)
   
• Mycoplasma pneumoniae (neumonía atípica)
   
• Especies de chlamydia

Existen condiciones o síntomas severos que deben ser explorados e interrogados tales como la disfonía, el babeo, voz apagada, edema en cuello (en especial cuando se acompaña con dificultad para deglutir). Todos estos síntomas pueden representar un cuadro severo de:
 

• Epiglotitis
   
• Tromboflebitis infecciosa de la vena
   
• Absceso periamigdalino yugular interna (síndrome de Lemierre)
   
• Infecciones del espacio retrofaríngeo
   
• Difteria
   
• Infecciones del espacio submandibular
   
• Síndrome retroviral agudo

Existen características clínicas que hacen sospechar de un cuadro de faringitis bacteriana por estreptococo del grupo A:
 

• Inicio súbito de odinofagia
   
• Tonsilitis exudativa
   
• Adenopatía cervical dolorosa
   
• Historia de fiebre
   
• Ausencia de rinorrea, tos o ronquera
   
• Cefalea
   
• Vómito
   
• Dolor abdominal
   
• Malestar generalizado
   
• Anorexia
   
• Rash (en especial la fiebre escarlatina) o urticaria

EXISTEN NUMEROSOS CRITERIOS CLÍNICOS, COMO LA ESCALA DE CENTOR, QUE AYUDAN A IDENTIFICAR LOS PACIENTES CON BAJA PROBABILIDAD DETENER UNA INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A.

El testeo para estreptococo del grupo A debe estar reservado en aquellos pacientes con un puntaje de Centor igual o mayor de 3, o en aquellos pacientes donde se tenga la intención de ser tratados con antibióticos. No debe realizarse en personas con menos puntaje o cuando existan características de infección viral tales como rinorrea, tos, úlceras orales y ronquera.

Las pruebas disponibles para estreptococo del grupo A son:
 

• La detección rápida de antígenos
   
• Cultivo de exudado faríngeo
   
• Reacción en cadena de polimerasa

Una prueba antigénica negativa en niños y en pacientes con alta sospecha de faringitis estreptocócica debe ser respaldada por un cultivo faríngeo. Mientras tanto, en adultos no es necesario realizar cultivos con prueba antigénica negativa, puesto que las pruebas antigénicas positivas no requieren cultivo de respaldo en niños y adultos.¹

Imagen adaptada de: Short, S., Bashir, H., Marshall, P., Miller, N., Olmschenk, D., Prigge, K., & Solyntjes, L. (2017). Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Bloomington: Institute for Clinical Systems Improvement, 2017.

El uso adecuado de antibióticos en pacientes con faringitis aguda es objetivo de diversas guías y sociedades médicas que buscan disminuir la sobre prescripción de antibióticos y evitar los efectos adversos, así como reducir la resistencia bacteriana. En pacientes con un puntaje de 3 o mayor está indicado la realización de una prueba antigénica rápida o cultivo para confirmar el diagnóstico, o también en aquellos pacientes que se planee utilizar antibióticos.