Alivio del dolor en pacientes con abuso de sustancias

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Conozca las características y retos de cómo tratar el dolor en pacientes con abuso de sustancias.
 

La adicción es una enfermedad primaria, crónica y neurobiológica, con componentes genéticos, psicosociales y ambientales que influencian su desarrollo y manifestación. Está caracterizado por un comportamiento que incluyen uno o más de los siguientes:¹
 

• Control inadecuado para evitar el abuso de estimulantes alucinógenos
   
• Uso compulsivo
   
• Uso continuo a pesar del daño
   

Los cambios en el comportamiento, emociones y funciones cognitivas de la adicción en gran parte reflejan alteraciones en la biofarmacología del cerebro causado por el abuso de estupefacientes, y el riesgo de adicción es parcialmente influenciado por predisposición genética. Todo abuso de estos conlleva, de manera implícita, la habilidad para activar vías específicas dopaminérgicas en el cerebro conocidos como centros de recompensa, y comparte la habilidad para manejar sistemas motivacionales y de comportamiento.¹

El alcohol se ha caracterizado por ser una sustancia de abuso o adicción.

La nocicepción y las respuestas de comportamiento fisiológico al dolor pueden ser alterados por cambios fisiológicos agudos y crónicos neurobiológicos, ocasionado por el abuso de sustancias y los estados fisiológicos resultantes a la adicción a éstas.¹
 

Muchos de los alucinógenos de abuso tienen propiedades analgésicas, incluyendo depresores del sistema nervioso central, estimulantes del sistema nervioso central, antagonistas del NMDA, alcohol (en dosis altas) y cannabinoides.¹

Este abuso puede inducir secuelas psicológicas incluyendo trastornos del sueño, ansiedad, depresión, disfunción cognitiva y otros síntomas o enfermedades psiquiátricas, además de incrementar la experiencia del dolor y disminuir la respuesta del tratamiento.¹

El síndrome de dependencia se define como:
 

• Un grupo de comportamientos, cognitivos y fenómenos fisiológicos que se desarrollarán después de un repetido abuso de sustancias que típicamente incluyen un fuerte deseo para consumirlas de manera constante.²
   

Las dificultades en el control del uso, así como de su uso persistente a pesar de las consecuencias dañinas, comienzan por la dependencia a su administración, dejando de lado otras actividades y obligaciones, lo que conlleva, paulatinamente, a su tolerancia incrementada y a veces un estado de abstinencia física.²
 

• Los pacientes pueden tener una dependencia activa o bien una dependencia controlada donde hay un control de mantenimiento; un régimen de reemplazo o ser actualmente abstinentes.²
   
• Aquellos que son actualmente abstinentes no son físicamente dependientes de la sustancia o estupefaciente, pero son vulnerables a la recaída debido a los cambios crónicos producidos por el uso del estimulante.

La Sociedad Americana de la Medicina de la Adicción define a la adicción como una enfermedad crónica con alteraciones en el comportamiento de recompensa, motivación, memoria y circuitos relacionados.²
 

• En el contexto del manejo del dolor también se necesita estar alerta de la pseudoadicción, un síndrome asociado con el tratamiento subóptimodel dolor, caracterizado por problemas de comportamiento y la búsqueda de mayor analgesia por opioides. La pseudoadicción puede ser distinguida de la adicción verdadera en que el comportamiento cesa cuando el dolor no es efectivamente tratado.
   
• Mundialmente se estima que 250 millones de personas utilizaron sustancias o estupefacientes ilícitos en el año 2014. Ese año el número de personas clasificadas con un trastorno de abuso de estimulantes estuvo estimado en 29 millones. De los alucinógenos, los opiáceos fueron los menos usados en comparación con otros como el cannabis, la cocaína y las anfetaminas, contribuyendo con el 82% de las muertes por sobredosis. Por otro lado, el alcohol es la sustancia que más se consume con frecuencia.²
   

El estigma asociado con los problemas de adicción, a menudo alimentados por el prejuicio y la falta de información, representa un factor por el cual existe una barrera para un adecuado cuidado médico por parte del personal de salud. La competencia al manejar estos pacientes con dependencia requieren conocimiento de farmacología; así como entender el diagnóstico de dependencia y reconocimiento de los síntomas de abstinencia; las habilidades en comunicación y trabajo colaborativo; y una actitud empática y sin juzgar a la persona. Es importante mantener una atmósfera de confianza y entendimiento. Esto permitirá una discusión abierta acerca de la toma actual, las ansiedad del paciente, las expectativas y un plan de cuidado colaborativo, reduciendo discordancias entre el paciente y el equipo de salud.²

Preocupaciones en el tratamiento del dolor agudo en pacientes con síndrome de dependencia a estimulantes y estupefacientes.²
 

• El miedo a la abstinencia; por ejemplo, cuando se cambian los opiáceos usualmente utilizados, no son administrados prontamente. Esta ansiedad es más obvia después de una larga espera en el departamento de urgencias o inmediatamente después de la admisión al hospital.
   
• El miedo a que el dolor no sea visto seriamente con un restringido acceso a la analgesia y se deje al paciente con dolor no aliviado.
   
• El miedo a la discriminacion, a menudo basado en malas experiencias hospitalarias previas, lleva a la desconfianza del paciente.
   
• En aquellos con abstinencia actual, prevalece el miedo a la recaída si es expuesto nuevamente a los opiáceos.

Las preocupación del Personal de Salud:²
 

• Falta de confianza en las personas con adicción.
   
• Sobre tratamiento del dolor, llevando a una disfunción ventilatoria inducida por opiáceos.
   
• La posibilidad de que el reporte de dolor sea fabricado para obtener más opiáceos.
   
• El miedo de los pacientes que deriva en el abandono del hospital en contra de las recomendaciones médicas y no finalizan su tratamiento médico (por ejemplo: control de la infección).
   
• Las intervenciones psicosociales juegan un rol importante en el manejo del síndrome de abuso de estimulantes, donde muchos pacientes sufren de desamparo, falta de empleo, problemas legales, falta de apoyo social, aislamiento y enfermedades psiquiátricas. Los servicios de consejería son utilizados por pacientes con abuso de opiáceos para diagnosticar enfermedades psiquiátricas concomitantes y problemas psicosociales, como también el uso de otras sustancias en conjunto con el tratamiento médico.³

Preparación preoperatoria
 

• El manejo del dolor perioperatorio debe ser evaluado previamente por una evaluación preoperatoria donde se obtenga una historia del dolor, un adecuado examen físico, identificar cualquier medicamento en el cual se pueda llevar a un síndrome de abstinencia y evaluar comorbilidades psiquiátricas y síndromes de dependencia a drogas.

El tamizaje para comorbilidades de alto riesgo pueden ayudar a guiar el manejo del dolor perioperatorio.



Existen numerosas herramientas validadas en el cuidado primario de los pacientes para identificar aquellos que tienen ansiedad generalizada, depresión o los que utilizan sustancias ilícitas y están en riesgo de problemas de bebida. Es importante un análisis toxicológico urinario específicamente para buscar metadona, buprenorfina y fentanil en adición a otros opiáceos; este tipo de análisis brindará información útil y objetiva.³