Analgesia multimodal y relajantes musculares en el manejo del dolor

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Analgesía

Padecimientos

  • Dolor crónico
  • Contractura muscular

Contenido

Los espasmos musculares son el resultado de una contracción continua involuntaria, la cual incrementa la tensión muscular, causa dolor y se encuentra localizada, ya sea de un grupo muscular, un músculo individual o de la selección de fibras musculares selectas.1

Fisiopatología

La tensión muscular involucra:

  • El tono viscoelástico y la contractura fisiológica (que no involucra un potencial de acción de una unidad motora).2
  • La contracción muscular voluntaria junto a los espasmos (contracción muscular involuntaria) que sí utilizan una activación de una unidad motora.2

Muchos padecimientos de dolor se asocian a este incremento involuntario de la contracción muscular, como la cefalea tensional, dolor de hombro, epicondilalgia lateral y dolor idiopático en cuello.2, 3

Estos sitios de contracción muscular involuntaria pueden formar «nudos» o knots, los cuales son puntos irritables, también conocidos como «puntos gatillo».3

 

Los puntos en gatillo miofasciales son de las causas de dolor musculoesquelético más ignoradas y pasadas por alto en el ámbito médico.3

El desarrollo de los puntos en gatillo pueden ser ocasionados por múltiples factores:3

  • Sobreuso muscular
  • Trauma menor repetitivo
  • Sobrecarga muscular
  • Estrés psicológico

Estos factores nociceptivos ocasionan una contractura de las fibras musculares y generan bandas tensas.3

Sobre este punto, la hipótesis integrada propone que la despolarización anormal de la membrana post-sináptica de las placas motoras causa una crisis energética hipóxica localizada, asociada con arcos reflejos sensoriales y autonómicos que son sostenidos por mecanismos de sensibilización complejos.3

Hipótesis recientes sugieren que los puntos en gatillo son ocasionados por nocicepción inducida a través del sistema nervioso central (SNC).3

O bien, los puntos en gatillo miofasciales pueden ser causa o resultado de una sensibilización central.3

Una «banda tensa» significa una contractura que surge endógenamente dentro de un número limitado de fibras musculares, pero que no involucra todo el músculo.3

Los puntos en gatillo, por sí solos, pueden ser la disfunción primaria y no ser secundarios a otro padecimiento.3

 

Este círculo vicioso de espasmo-dolor-espasmo está presente en una gran cantidad de padecimientos musculoesqueléticos cuya característica clínica es la presencia de contracturas musculares.4

Representación esquemática de las vías nerviosas involucradas en el ciclo espasmo-dolor-espasmo

Adaptado de Toth, 2004.

Diagnóstico diferencial

La espasticidad y los espasmos o contracturas musculares son diferentes trastornos, cada uno responde diferente a cierto tipo de medicamentos.5

La espasticidad es un trastorno de las neuronas motoras que se manifiesta como un incremento del tono muscular y rigidez.5

El tratamiento de estos dos trastornos se divide en medicamentos anti-espasticidad y tratamientos antiespasmódico:5

Los medicamentos anti-espasticidad reducen el tono muscular y actúan en el SNC o directamente en el músculo.5

Los medicamentos antiespasmódicos están aprobados para usarlos de manera conjunta con otros medicamentos para alivio del dolor generado por problemas osteomusculares.5

Los relajantes musculares o antiespasmódicos están recomendados para su uso a corto plazo en dolor musculoesquelético.5

Se recomienda que el uso de relajantes musculares para el tratamiento de dolor musculoesquelético debe ser a corto plazo.5

Analgesia multimodal

El paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se han utilizado ampliamente como primera línea para control los síntomas de dolor muscular ocasionado por contracturas.4

Sin embargo, en muchos casos, la monoterapia con AINE no es suficiente para brindar un alivio del dolor ni combate todos los fenómenos patológicos presentes en el ciclo espasmo-dolor-espasmo. Por lo que una analgesia multimodal suele indicarse.1, 4

Los relajantes musculares se pueden utilizar en combinación con los analgésicos.4

La Sociedad Americana del Dolor recomienda el uso concomitante de AINE con el uso de relajantes musculares en casos de lumbalgia cuando el AINE solo ha fallado.6, 7

Generalmente, se requieren dosis altas de AINE para el alivio del dolor, lo que tiende a incrementar la frecuencia de eventos adversos, como la intolerancia gástrica, mientras que los relajantes musculares a dosis altas se asocian a sedación, confusión y discinesia. Por todo esto, una analgesia multimodal con una combinación de dosis fija puede superar las limitantes.7

Las combinaciones de AINE y relajantes musculares han demostrado una alta eficacia en el alivio del dolor en comparación con el uso solo de analgésicos.7

Eficacia de Carisoprodol

La evidencia que obtuvo Boyles (et al., 1983) respecto a la eficacia de carisoprodol se basó en la comparación entre el uso de carisoprodol con diazepam en un estudio multicéntrico, doble ciego, en pacientes que sufrían de esguince o distensión aguda de la espalda durante un máximo de 7 días, con dolor asociado y espasmo muscular esquelético de origen local de intensidad moderada, así como de sensibilidad local y limitación de la movilidad.4, 6

Los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir Carisoprodol 350 mg o Diazepam 5 mg cuatro veces al día durante 7 días.4

Además de aspirina o acetaminofén, no se permitieron otros medicamentos concomitantes durante <8 horas antes de las evaluaciones iniciales.4

a eficacia se evaluó mediante la gravedad de espasmo muscular, sensibilidad y restricción de movilidad evaluados por el médico; así como la gravedad del dolor evaluada por el paciente, rigidez muscular, afectación de la actividad, afectación del sueño, tensión y alivio general, utilizando una escala de valoración verbal (VRS) y una escala visual analógica (EVA).4

De los 71 participantes del estudio, 36 recibieron carisoprodol y 35 diazepam. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento al inicio del estudio.4

Al final del estudio, los pacientes tratados con carisoprodol experimentaron una mejora significativa en la sensibilidad evaluada por el médico, espasmo muscular y la gravedad general de la afección (P <0.05), así como en la mejora general (P <0.01) en comparación con los pacientes que recibieron diazepam.4

Las diferencias en las mejoras evaluadas por el paciente favorecieron a carisoprodol frente a diazepam del día 3 al 7.4

Los espasmos o contracturas musculares dolorosas son secundarios en su mayoría a puntos en gatillo. Este, a su vez, presenta un círculo vicioso de espasmo-dolor-espasmo que ocasiona alteraciones nerviosas autonómicas y sensibilización central y periférica, lo cual perpetúa el ciclo de dolor.

No obstante, el uso de fármacos que actúan en el proceso inflamatorio (AINE), así como a nivel del sistema nervioso central (relajantes musculares), permite una mejoría mayor en el control del dolor y en la disminución de la contractura.

 

Referencias

  1. Bordoni B, Sugumar K, Varacallo M. Muscle Cramps. [Updated 2022 Sep 4]. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499895/
     
  2.  Simons, G. D., & Mense, S. (1998). Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain, 75(1), 1–17. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(97)00102-4
     
  3. Fernández-de-las-Peñas, C., & Dommerholt, J. (2014). Myofascial trigger points: peripheral or central phenomenon? Current rheumatology reports, 16(1), 395. https://doi.org/10.1007/s11926-013-0395-2
     
  4. Toth, P. E., & Urtis, J. (2004). Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clinical therapeutics, 26(9), 1355-1367.
     
  5. Fudin, J., Raouf, M. (2016). A Review of Skeletal Muscle Relaxants for Pain Management. Pract Pain Manag. 16(5). Recuperado de: https://www.practicalpainmanagement.com/treatments/pharmacological/non-o...
     
  6. Witenko, C., Moorman-Li, R., Motycka, C., Duane, K., Hincapie-Castillo, J., Leonard, P., & Valaer, C. (2014). Considerations for the appropriate use of skeletal muscle relaxants for the management of acute low back pain. P & T: a peer-reviewed journal for formulary management, 39(6), 427–435.
     
  7. Patel, H. D., Uppin, R. B., Naidu, A. R., Rao, Y. R., Khandarkar, S., & Garg, A. (2019). Efficacy and Safety of Combination of NSAIDs and Muscle Relaxants in the Management of Acute Low Back Pain. Pain and therapy, 8(1), 121–132. https://doi.org/10.1007/s40122-019-0112-6