Analgesia en los pacientes geriátricos

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Analgesía

Padecimientos

  • Dolor crónico

Contenido

El envejecimiento se define ampliamente como un declive funcional gradual en la capacidad intrínseca del organismo vivo para defenderse, mantenerse y repararse a sí mismo con el fin de seguir funcionando de manera eficiente.1

El envejecimiento es un proceso normal, durante el cual los seres humanos experimentan deterioro orgánico, funcional y social. Esto conduce a mayor vulnerabilidad y un mayor riesgo de diversas enfermedades relacionadas con el envejecimiento que se vuelven más discapacitantes, crónicas, degenerativas y se asocian frecuentemente con dolor.2 Además, los pacientes geriátricos son dos veces más propensos a tener eventos adversos a medicamentos.3

 

Envejecer entonces, implica cambios importantes en el organismo que interfieren en la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos. La absorción de fármacos no se ve afectada significativamente por el envejecimiento per se, sino esencialmente por la suma de múltiples factores que interactúan entre sí, digamos: 4

Cambios en los hábitos nutricionales

Consumo de medicamentos de venta libre (por ejemplo, antiácidos, laxantes y otros)

Reducción de la motilidad gástrica e intestinal

Reducción del vaciamiento gástrico y aumento del pH

Reducción del flujo sanguíneo esplácnico

Menor secreción enzimática

Atrofia de la mucosa

Al analizar la distribución de fármacos, dado que los ancianos muestran una disminución del agua corporal en comparación con la población adulta joven, se recomienda precaución con el uso de fármacos hidrosolubles, ya que alcanzarán fácilmente concentraciones de toxicidad crítica, mientras que los fármacos liposolubles tienen un tiempo de acción prolongado debido al aumento del tejido adiposo, en especial la grasa abdominal.4

Por su parte, en lo que se refiere al metabolismo, hay una disminución del flujo sanguíneo hepático y una disminución de la actividad enzimática implicada en la oxidación, reducción e hidrólisis. La actividad de las enzimas implicadas en la glucuronidación, acetilación y sulfatación (fase 2 de la biotransformación hepática) permanece prácticamente inalterada. La eliminación renal es la característica farmacocinética que se altera con mayor frecuencia con la edad ya que después de los 40 años, la tasa de filtración glomerular disminuye alrededor de 0.5 mL/ min/año, por lo que a los 70 años se espera una reducción de la función renal de alrededor del 50%.4

¿Cómo es que debemos tratar el dolor que experimentan los pacientes geriátricos?

Alchin y cols. hacen referencia en su revisión sobre paracetamol, que la evidencia acumulada durante muchos años indica que los adultos mayores que toman paracetamol episódicamente (<14 días) en las dosis recomendadas tienen un riesgo casi insignificante de sufrir efectos adversos graves y que debido a que la seguridad percibida alrededor de este, lo convierte en el analgésico de primera elección para muchos pacientes con comorbilidades. Una dosis de 0,5–1 g cada 4–6 h (máximo de 4 g/día) es probablemente apropiada para personas mayores sanas, mientras que puede ser aconsejable que las personas muy mayores o frágiles o aquellas con mayor riesgo de hepatotoxicidad tomen la dosis efectiva más baja, sin exceder los 3 g/día.5

 

En cuanto a otros analgésicos no opioides en el paciente geriátrico con otras comorbilidades, Costa y cols en su revisión, concluyeron: 2

Cuando el riesgo cardiovascular es la principal preocupación, celecoxib es una opción adecuada (nivel de recomendación B). Se puede considerar la acemetacina (nivel de recomendación C). Etoricoxib y diclofenaco deben evitarse en estos pacientes (nivel de recomendación B).

Respecto al perfil de seguridad gastrointestinal, celecoxib sigue siendo la opción de primera línea, al igual que ibuprofeno (nivel de recomendación B).

Cuando la función renal es un factor clave, el celecoxib sigue siendo el tratamiento de primera línea (nivel de recomendación A). El naproxeno puede considerarse un tratamiento de segunda línea en estos pacientes (nivel de recomendación B). También puede considerarse la acemetacina (nivel de recomendación C). El ibuprofeno y el diclofenaco deben utilizarse con precaución en estos pacientes (nivel de recomendación B).

En relación con analgésicos opioides, el uso de opioides es el último recurso beneficioso para tratar el dolor crónico 6. Un desafío importante al tratar a pacientes mayores con opioides es el riesgo de efectos adversos, como sedación, depresión respiratoria, deterioro de la función hepática, neurotoxicidad con convulsiones, estreñimiento, náuseas y vómitos, riesgo de caídas y retención urinaria. Sin embargo, la terapia con opioides puede considerarse como un tratamiento a corto plazo para el dolor de moderado a severo en adultos mayores bajo seguimiento y titulación adecuado. Esta práctica permite lograr el objetivo principal de uso de estos fármacos y detectar/prevenir efectos adversos.7

 

 

 

Referencias

  1. Tenchov, R.; Sasso, J.M.; Wang, X.; Zhou, Q.A. Aging Hallmarks and Progression and Age-Related Diseases: A Landscape View of Research Advancement. ACS Chem. Neurosci. 2024, 15, 1–30.
  2. Costa, C.; Soares, D.; Borges, A.; Gonçalves, A.; Andrade, J.P.; Ribeiro, H. Appropriate Prescription of Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drugs in Geriatric Patients—A Systematic Review. BioChem 2024, 4, 300-312.
  3. Zazzara MB, Palmer K, Vetrano DL, Carfì A, Onder G. Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature. Eur Geriatr Med. 2021 Jun;12(3):463-473.
  4. Ribeiro H, Rodrigues I, Napoleão L, Lira L, Marques D, Veríssimo M, Andrade JP, Dourado M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), pain and aging: Adjusting prescription to patient features. Biomed Pharmacother. 2022 Jun;150:112958.
  5. Alchin J, Dhar A, Siddiqui K, Christo PJ. Why paracetamol (acetaminophen) is a suitable first choice for treating mild to moderate acute pain in adults with liver, kidney or cardiovascular disease, gastrointestinal disorders, asthma, or who are older. Curr Med Res Opin. 2022 May;38(5):811-825.
  6. Anderson TS, Wang BX, Lindenberg JH, Herzig SJ, Berens DM, Schonberg MA. Older Adult and Primary Care Practitioner Perspectives on Using, Prescribing, and Deprescribing Opioids for Chronic Pain. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e241342.
  7. Janssens, W.H.; Verhoestraete, P.; Piers, R.D.; Van Den Noortgate, N.J. Short-Term Opioid Treatment of Acute Locomotor Pain in Older Adults: Comparison of Effectiveness and Safety between Tramadol and Oxycodone: A Randomized Trial. Geriatrics 2024, 9, 46.