Cardioprotección y renoprotección en la hipertensión arterial

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Cardiometabolico

Padecimientos

  • Hipertensión arterial sistémica

Contenido

La insuficiencia cardíaca crónica, es una de las enfermedades cardiovasculares con mayor índice de morbilidad y mortalidad, afecta al 1-2% de la población adulta en países desarrollados.1

 

Uno de los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca es la activación excesiva del sistema renal angiotensina aldosterona. Así que el bloqueo terapéutico de este eje es fundamental para las personas que padecen insuficiencia cardíaca.1

 

Las personas con enfermedad renal crónica que mantienen el control de las cifras de presión arterial, reducen el riesgo de progresión a una enfermedad renal terminal y la ocurrencia de eventos cardiovasculares.2

 

La hipertensión y la enfermedad renal crónica se asocian a un alto riesgo cardiovascular de morbilidad y mortalidad. Asimismo, la hipertensión, junto con la proteinuria, contribuye a la progresión de la enfermedad renal, resultando en un incremento de enfermedad renal terminal y mortalidad cardiovascular.2

 

Muchos estudios han confirmado que la supresión del eje RAAS (con IECA, “inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina”, y los ARA II, “bloqueador del receptor de angiotensina II”) reducen los eventos cardiovasculares en personas con insuficiencia cardíaca.1

 

Los efectos cardioprotectores del bloqueo de SRA se han demostrado en múltiples estudios clínicos tales como el estudio SOLVD, el cual demostró que añadir enalapril a la terapia convencional redujo la mortalidad y la hospitalización debida a insuficiencia cardíaca. 

 

Por su parte, el estudio ELITE encontró que el tratamiento con losartán se asocia a una disminución de mortalidad por todas las causas, comparado al captopril. Pero en estudios «frente a frente», como los estudios ELITE II, VALIANT, RESOLVD y OPTIMAAL, los ARA no redujeron significativamente la mortalidad cardiovascular, comparado con los IECA.1

 

Asimismo, los estudios CHARM y Val-Heft, ambos con uso de ARA, se asociaron a una disminución de mortalidad cardiovascular del 23% en personas con insuficiencia cardíaca.1

 

En un metanálisis reciente de personas con insuficiencia cardíaca con hipertensión y diabetes, el tratamiento con IECA resultó en una reducción de la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular, mientras que los ARA no tuvieron beneficio en estos desenlaces.1

 

Por otro lado, en otro metanálisis del 2017, el cual incluyó 38 estudios y 47,662 personas con insuficiencia cardíaca, evaluó la eficacia de la inhibición del eje RAAS, y encontró que los IECA redujeron la mortalidad por todas las causas en un 11% y la mortalidad cardiovascular en un 14%.1

 

Los ARA no tuvieron efecto en la mortalidad por todas las causas ni en la mortalidad cardiovascular, por lo que los IECA son la primera línea más efectiva para prevenir la mortalidad cardiovascular en personas con insuficiencia cardíaca.1

 

En personas con enfermedad renal crónica se recomienda el control de la presión arterial a <130/80 mmhg.2

 

Los ARA II y los IECA han demostrado ser efectivos para reducir la presión sanguínea, disminuir la progresión de enfermedad renal diabética y no diabética, reducir la proteinuria, así como el riesgo de nefropatía.2

 

Los estudios IRMA-2, IDNT, NIDDM, RENAAL y ORIENT han demostrado los efectos neuroprotectores de los ARA en personas con nefropatía diabética, independientemente de su efecto antihipertensivo.2

 

En una revisión y metanálisis, se evaluaron los efectos de ara en la función renal, proteinuria en personas con hipertensión y enfermedad renal crónica.2

 

Los ARA dados como monoterapia o en combinación con calcio antagonistas, disminuyeron significativamente la presión arterial, la proteinuria en un promedio de -0.6 g/L al año del tratamiento.2

 

En conclusión, los medicamentos antihipertensivos, como los IECA, tienen mayores efectos cardioprotectores, y son la primera línea de tratamiento en personas con insuficiencia cardíaca. En personas con enfermedad renal crónica, no hay estudios «frente a frente» entre IECA vs. ARA. Un metanálisis “network” comparó los 2 tratamientos, encontrando que los IECA son los fármacos que producen mayor beneficio en términos de falla renal, muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas en individuos con enfermedad renal crónica, por lo que deben ser utilizados como primera línea de tratamiento.3

 

En las últimas guías europeas del 2018 de hipertensión arterial, no recomiendan la combinación de IECA + ARA, ya que no hay evidencia de beneficios adicionales, pero sí un exceso de eventos adversos renales.4 

Referencias

Referencia(s):
 

  1. Tai, C., Gan, T., Zou, L., Sun, Y., Zhang, Y., Chen, W., Li, J., Zhang, J., Xu, Y., Lu, H., & Xu, D. (2017). Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on cardiovascular events in patients with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC cardiovascular disorders, 17(1), 257. Recuperado de: https://doi.org/10.1186/s12872-017-0686-z
     
  2. Burnier, M., Lin, S., Ruilope, L., Bader, G., Durg, S., & Brunel, P. (2019). Effect of angiotensin receptor blockers on blood pressure and renal function in patients with concomitant hypertension and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Blood Pressure, 28(6), 358–374. Recuperado de: https://doi.org/10.1080/08037051.2019.1644155
     
  3. Xie, X., Liu, Y., Perkovic, V., Li, X., Ninomiya, T., Hou, W., Zhao, N., Liu, L., Lv, J., Zhang, H., & Wang, H. (2016). Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. American Journal of Kidney Diseases, 67(5), 728–741. Recuperado de: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.10.011
     
  4. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., Clement, D. L., Coca, A., de Simone, G., Dominiczak, A., Kahan, T., Mahfoud, F., Redon, J., Ruilope, L., Zanchetti, A., Kerins, M., Kjeldsen, S. E., Kreutz, R., Laurent, S., . . . Brady, A. (2018b). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal, 39(33), 3021–3104. Recuperado de: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339