Cirugía abdominal (histerectomía) Guía mexicana de lineamientos y técnicas quirúrgicas avanzadas (embolización, prehisterectomía y cirugía robótica)

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Los miomas uterinos, también conocidos como «leiomiomas», son los tumores benignos más comunes en la mujer en edad reproductiva, aunque menos del 1% posee el potencial de malignización. Su tamaño puede variar desde pocos milímetros hasta grandes tumores que producen síntomas de compresión y dolor.^{1, 2}

Los miomas uterinos tienen una incidencia del 40% en mujeres en edad reproductiva, y hasta 70% en mujeres de 50 años.¹

Los síntomas más comunes son:^{1, 3}

Son dependientes de estrógenos y progesterona y generalmente tienen regresión en la menopausia.²

Factores de riesgo para miomas uterinos²

Tratamiento farmacológico

El uso de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina reduce significativamente los miomas hasta en un 60%, pero no se deben utilizar por más de 6 meses. Por su parte, la medroxiprogesterona se indica en pacientes perimenopáusicas para el manejo de la hemorragia.²

El tratamiento estándar de los miomas uterinos sintomáticos usualmente es conservador (histeroscopia, laparoscopia o miomectomía abierta) o radical (histerectomía), dependiendo del deseo reproductivo de la paciente.³

Hasta el 20% de las cirugías de miomectomía requieren una transfusión.³

Por lo general, los miomas uterinos se encuentran densamente vascularizados, de manera que la miomectomía puede resultar desafiante, con un riesgo incrementado de sangrado, tiempo quirúrgico prolongado, complicaciones postoperatorias y necesidad de transfusión.³

Tratamiento quirúrgico

En mujeres en edad reproductiva con deseo gestacional y que tienen fibromas, probablemente la miomectomía sea el tratamiento de elección cuando la paciente es candidata para tratamiento quirúrgico.^{1, 2}

Es importante enfatizar que, en pacientes con fibromas e infertilidad, las opciones de embarazo deben maximizarse para disminuir los riesgos derivados de las miomectomías innecesarias.¹

También es recomendable hacer una distinción entre la cirugía enfocada en la reproducción y la cirugía ginecológica, de modo que la ruta quirúrgica de elección en pacientes con deseo gestacional debe ser endoscópica, siempre que sea posible.¹

Por lo tanto, la miomectomía histeroscópica y laparoscópica se han convertido en el estándar de oro de la cirugía mínimamente invasiva (CMI).¹

Por consenso, se indica cirugía para los fibromas submucosos e intramurales que afectan la cavidad, pero no para los fibromas subserosos. Las recomendaciones actuales reconocen que los fibromas intramurales mayores o iguales a 4 cm, que no afectan la cavidad endometrial, deben ser eliminados. En estos casos, la ruta de elección para el enfoque quirúrgico es laparoscópica en comparación con la histeroscópica.1 Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados: 47 estudios con 5,102 mujeres.⁴

Los cuatro abordajes principales de un tratamiento quirúrgico radical (histerectomía) para enfermedad benigna como la miomatosis uterina son los siguientes:⁴

• Histerectomía abdominal
• Histerectomía vaginal
• Histerectomía laparoscópica
• Histerectomía asistida por robot

Un metaanálisis realizado por Aarts (et al., 2015) evaluó la efectividad y seguridad de los diferentes abordajes quirúrgicos de histerectomía para mujeres con trastornos benignos.⁴

Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados: 47 estudios con 5,102 mujeres.⁴

Se realizaron comparaciones entre histerectomía vaginal vs. abdominal (nueve estudios, 762 mujeres), histerectomía laparoscópica vs. abdominal (25 estudios, 2983 mujeres), histerectomía laparoscópica vs. vaginal (16 estudios, 1440 mujeres), e histerectomía laparoscópica vs. histerectomía robot-asistida (dos estudios, 152 mujeres); además, hubo estudios en los que se hicieron tres comparaciones (cuatro estudios, 410 mujeres).⁴

Los principales resultados fueron el retorno a las actividades normales, la satisfacción, la calidad de vida y las complicaciones quirúrgicas.⁴

No hubo evidencia de una diferencia entre la histerectomía laparoscópica y la histerectomía vaginal o entre la histerectomía laparoscópica y la histerectomía asistida por robot para los desenlaces principales.⁴

Expuesto lo anterior, se concluye que la histerectomía vaginal debe realizarse siempre que sea posible; sin embargo, existen escenarios en los que resulta imposible. Por otro lado, tanto el enfoque laparoscópico como la histerectomía abdominal tienen sus pros y sus contras, pero deben ser incorporados en el proceso de toma de decisiones.⁴

El tratamiento puede ser dividido en farmacológico y quirúrgico, este último puede ser de tipo conservador (miomectomía) o radical (histerectomía).⁴

Dentro de los diferentes tipos de histerectomía, la histerectomía vaginal se asocia a un retorno rápido para la realización de las actividades del día a día. Si bien la histerectomía laparoscópica también se asoció a un retorno rápido para la realización de las actividades, incrementó el riesgo de daño a la vejiga o el uréter.⁴