Cólico renal: tratamiento contra el dolor

Contenido

Manejo del dolor
 

• Parte inicial del tratamiento de un cólico renal es el alivio del dolor que puede llegar a ser intenso y discapacitante; sin embargo, hay diferentes fármacos disponibles cuya eficacia alivia para tal efecto. A continuación, se sintetizan las recomendaciones de la sociedad Europea de Urología en cuanto al manejo farmacológico para control del dolor, así como el tratamiento expulsivo del cálculo y la Quimiolisis (uso de fármacos para desintegrar un sólido).¹

Alivio del dolor
 

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol son efectivos en pacientes con cólico renal relacionado a cálculos y tienen mejor eficacia analgésica que los opiáceos. No obstante, la adición de fármacos antiespasmódicos no resultan en un mejor control del dolor.¹
   
• Por su parte, los AINE son menos propensos a requerir analgesia de rescate, pero se debe tener cuidado con los AINE diclofenaco e ibuprofeno, pues tienen un riesgo elevado de complicaciones coronarias. Por un lado, el diclofenaco está contraindicado en pacientes con falla cardiaca (clasificación funcional NYHA II-IV), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y antecedentes de evento vascular cerebral; mientras que los opiáceos están asociados a una frecuencia elevada de vómito comparado con los AINE y es más probable que se requiera un rescate analgésico.¹

Los AINE trabajan de dos maneras en cólicos renales.
 

• En primer lugar, los AINE disminuyen la producción de metabolitos de ácido araquidónico que median los receptores del dolor y alivian el dolor causado por la distensión de la cápsula renal. Además, causan contracción de las diferentes arteriolas al glomérulo, causando una reducción en la filtración glomerular, y reduciendo la presión hidrostática a través del glomérulo.²
   
• Los analgésicos opiáceos, como el sulfato de morfina (0,1 mg/kg IV o IM) o el hidromorfona (0,02 mg/kg IV o IM), también se pueden utilizar eficazmente para la analgesia, especialmente cuando otras medidas han fallado.²

Hidratación de líquidos
 

• Aunque no hay evidencia que respalde que el líquido empírico ayude a "eliminar" una piedra, muchos pacientes están deshidratados secundariamente por la disminución de ingesta oral o por vómito y pueden beneficiarse de la hidratación.²
   
• Si la analgesia no puede ser lograda mediante medicamento, está indicado el drenaje, la colocación de un stent, la nefrostomía percutánea o la remoción del cálculo.²

En pacientes con datos de sepsis o anuria
 

• En pacientes con obstrucción renal, con signos de infección o anuria, se considera una emergencia urológica. La descompresión urgente es necesaria para prevenir complicaciones futuras en una hidronefrosis infectada secundaria a una litiasis obstructiva (uni o bilateral).¹
   
• Opciones de descompresión: colocación de stent ureteral o colocación de nefrostomía percutánea.¹
   
• Posterior a la descompresión por cualquiera de estos dos métodos es importante realizar un urocultivo y hemocultivo antes de iniciar antibiótico. Ajustar la antibioticoterapia después de obtener los resultados del antibiograma.¹

Terapia de expulsión médica
 

• Esta terapia está indicada en aquellos pacientes donde la remoción activa no está indicada, y debe suspenderse en caso de presentarse complicaciones (dolor refractario, infección y deterioro de la función renal).¹
   
• La tamsulosina (un alfa bloqueador) es superior a otros tratamientos como nifedipino para tratar cálculos ureterales distales. Útil para tratar cálculos >5 mm en tratamiento conservador.¹

Quimiolisis oral
 

• Los cálculos compuestos de ácido úrico pueden disolverse en un pH básico. El pH urinario (ácido) y las radiografías pueden proporcionar información del tipo de cálculo. El objetivo de la quimiolisis es mantener un pH urinario (a través de tiras reactivas) entre 7.0-7.2 con citrato o bicarbonato. La combinación de la quimiolisis oral con tamsulosina pueden incrementar la frecuencia de éxito en cálculos >5 mm.¹

Seguimiento³
 

• Si los cálculos fueron manejados conservadoramente, la evidencia del tiempo y modalidad de seguimiento es limitada. En aquellos pacientes donde se logre documentar el paso del cálculo no se recomiendan más estudios. Se recomiendan estudios de radiografías para evaluar cálculos radiopacos y un ultrasonido renal para determinar el grado de hidronefrosis. Si el paciente continúa sintomático, y estos estudios se encuentran normales, se recomienda una tomografía computarizada sin contraste de baja dosis de radiación.³

^

Modificaciones de la dieta, estilo de vida y prevención secundaria²
 

• Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para optimizar la producción de la orina con un objetivo de 2 L a 2.5 L de orina diariamente. Por un lado, los pacientes con cálculos de calcio y alta concentración de calcio en la orina deben limitar la ingesta de sodio y tener un objetivo de ingesta moderada de calcio en 1000 mg a 1200 mg de calcio dietético diario. Por otro, los formadores de piedras de ácido úrico generalmente se tratan mejor con citrato de potasio (alcalinizador urinario) a un pH de 6.5.²
   
• Así, los formadores de piedra de calcio hiperuricosúrico pueden beneficiarse del alopurinol. Además, siendo que los diuréticos tiazídicos están indicados en aquellos con alto calcio urinario y cálculos de calcio recurrentes para reducir la cantidad en orina, se debe alentar a los pacientes con hiperoxaluria a reducir su ingesta de oxalato (espinaca, nueces, chocolate, verduras de hoja verde).²
   
• Se recomienda realizar pruebas de orina de 24 horas para la profilaxis de cálculos renales para todos los formadores recurrentes y de alto riesgo (descritos en los tópicos previos).²