¿Cómo evitar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC)?

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La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un trastorno común que se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal y otras complicaciones.

El envejecimiento de la población, junto con la creciente prevalencia mundial de la diabetes y otras enfermedades crónicas no transmisibles, ha provocado el correspondiente aumento mundial de la prevalencia de la enfermedad renal crónica y la insuficiencia renal. En todo el mundo se necesitan estrategias para la identificación y el tratamiento tempranos de las personas con enfermedad renal crónica que corren el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y de progresar a la fase final de la enfermedad.

Dado que la medición de la concentración de la creatinina en el suero por sí sola es insensible a la enfermedad, se recomienda tomar en cuenta la depuración de creatinina y la albuminuria como se menciona en la iniciativa KDIGO (tabla 1).²

La detección precoz de los pacientes con enfermedad renal crónica es deseable porque así se pueden aplicar intervenciones para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares o la progresión a la insuficiencia renal. La alta prevalencia de la enfermedad renal crónica, la ausencia de síntomas hasta que la enfermedad está avanzada, la accesibilidad de las pruebas de laboratorio para el diagnóstico y el pronóstico, y la disponibilidad de tratamientos que previenen las complicaciones sugieren que el tamizaje de la enfermedad renal crónica podría ser útil. La albuminuria y la tasa de filtración glomerular estimada podrían tener funciones complementarias en el tamizaje de los distintos grupos de edad, y el uso de las dos variables juntas podría ser eficaz para identificar a las personas con alto riesgo de progresión hacia la insuficiencia renal.¹

Se considera que las modificaciones del estilo de vida y de la dieta son eficaces para determinados tipos de ERC.
 

• Por un lado, en cuanto al tratamiento se refiere, los médicos deben aconsejar a todos los pacientes con ERC que dejen de fumar, que hagan 30 minutos de ejercicio físico la mayoría de los días de la semana, que limiten el consumo de alcohol (una bebida al día para las mujeres, dos bebidas al día para los hombres), que mantengan el índice de masa corporal dentro de los límites normales (18,5- 24,9 kg/m2) y que sigan una dieta rica en frutas, verduras y cereales integrales.
   

• Por otro lado, la dieta DASH se recomienda a los pacientes con un FG >60 mL/min/1,73 m2 y una presión arterial alta o una hipertensión en estadio 1, pero no a los que tienen un FG inferior (estadios 3 o 4 de la ERC), porque contiene una cantidad de proteínas, potasio y fósforo superior a la recomendada.
   

• Aunque la restricción de sal en la población general es controvertida, los pacientes con ERC e hipertensión deben restringir su consumo de sal en la dieta a <2,0 g/d. La mayoría de los pacientes con ERC deben evitar las dietas altas en proteínas (>1,3 g/kg/día). Por último, los pacientes con ERC en estadio 4 o 5 deben considerar una dieta baja en proteínas (0,6 g/kg/día), orientados por un dietista especializado en enfermedad renal.
   

• El tratamiento inicial de ERC implica la identificación de trastornos reversibles (como la obstrucción del tracto urinario, la infección o la enfermedad autoinmune) que podrían responder a un tratamiento específico y conducir a la estabilización o la mejora de la función renal. Independientemente de la enfermedad subyacente debido a ello.
   

• Los objetivos típicos del tratamiento de todos los pacientes con ERC incluyen la prevención de eventos cardiovasculares y la reducción de la tasa de progresión del trastorno (retrasando o previniendo así la insuficiencia renal y otras complicaciones).
   

El tratamiento de la hipertensión es el pilar de la gestión para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica y reducir el riesgo cardiovascular.
 

• Los trabajos de observación han indicado un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y de insuficiencia renal a medida que la presión arterial aumenta por encima de 130/80 mmHg. El objetivo actual de presión arterial recomendado para los pacientes con enfermedad renal crónica es de 125-135/75-85 mm Hg.¹
   

• Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son los agentes más estudiados para frenar la progresión de la enfermedad renal no diabética. Su eficacia se ha demostrado con mayor claridad en individuos con enfermedad renal crónica proteinúrica, y se recomiendan como tratamiento de primera línea en este subgrupo. Los resultados agrupados de ensayos controlados aleatorios indicaron que el riesgo de insuficiencia renal o de duplicación de la concentración de creatinina en suero se redujo en aproximadamente un 40% con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria superior a 0-5 g al día.
   

• Los efectos de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina en la progresión de la enfermedad renal crónica no diabética están menos estudiados. El tratamiento combinado con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y un bloqueador de los receptores de la angiotensina reduce la proteinuria en mayor medida que cualquiera de los dos agentes por separado y, por tanto, tiene el potencial de proporcionar una renoprotección adicional.
   

• Muchos pacientes con enfermedad renal crónica necesitarán varios fármacos antihipertensivos para controlar su presión arterial. Pueden añadirse antihipertensivos de cualquier clase, aunque las decisiones deben tomarse teniendo en cuenta las comorbilidades. Por una parte, los diuréticos tiazídicos o de asa ayudan a reducir la presión arterial, y los diuréticos de asa pueden controlar la sobrecarga de volumen extracelular de líquidos y la hiperpotasemia a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular.
   

• El tratamiento complementario con bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos podría reducir aún más la proteinuria, pero los datos concluyentes sobre los beneficios a largo plazo son escasos.
   

• El mal control glucémico se ha asociado a un mayor riesgo de nefropatía diabética y a una rápida progresión de la ERC. Resultados del estudio Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró que el objetivo de la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) a un nivel inferior al 6% reducía la incidencia de nuevos casos de microalbuminuria o macroalbuminuria en pacientes con diabetes de tipo 1. Se han registrado beneficios renales similares con el control intensivo de la glucemia en ensayos controlados aleatorios que incluyeron a personas con diabetes de tipo 2.
   

• No obstante, el riesgo de episodios hipoglucémicos con un control estricto de la glucosa puede aumentar en los pacientes con una tasa de filtración glomerular baja, ya que muchos fármacos de sulfonilurea e insulina necesitan depuración renal. Por lo tanto, la relación riesgo-beneficio de un control glucémico estricto debe considerarse cuidadosamente en individuos con una tasa de filtración glomerular baja fuera del contexto de un ensayo clínico.
   

Otros medicamentos son la aspirina y las estatinas; sin embargo, la evidencia de su utilidad en la prevención de la progresión aún no está demostrada.
 

Una mayor concientización sobre la ERC, la dosificación adecuada de los fármacos en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada y la minimización de la exposición a agentes nefrotóxicos, como los agentes de radiocontraste yodados y los enemas a base de fosfatos, podrían disminuir las complicaciones