Cómo utilizar las tablas de estimación de riesgo cardiovascular SCORE

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El uso de los gráficos SCORE (Estimación Sistemática del Riesgo Coronario) de bajo o alto riesgo dependerá de la experiencia de mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV) en cada país. Aunque cualquier punto de corte es arbitrario y está abierto al debate en estas directrices, realmente el punto de corte para calificar a un país como de "bajo riesgo de ECV" subyace en los datos de la OMS derivados del Estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad.¹

De este modo, los países se clasifican como de bajo riesgo si su tasa de mortalidad por ECV, ajustada por edad en 2016, fue <150/100,000 (tanto hombres y mujeres). En cambio, los países con una tasa de mortalidad por ECV de >_150/100,000 o más se consideran de alto riesgo.

Clasificación de riesgo por país
 

• Los gráficos de bajo riesgo deben considerarse para su uso en Alemania, Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Eslovenia, España, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Islandia, Israel, Italia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Malta, Portugal, España, Suecia, Suiza y el Reino Unido.
   
• Los gráficos de alto riesgo deben considerarse para su uso en Albania, Argelia, Armenia, Bosnia y Herzegovina, Croacia, República Checa, Estonia, Hungría, Letonia, Líbano, Libia, Lituania, Montenegro, Marruecos, Polonia, Rumanía, Serbia, Eslovaquia, Túnez y Turquía.
   
• Algunos países tienen una tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares >350/100,000, y el gráfico de alto riesgo puede subestimar el riesgo. Se trata de Azerbaiyán, Bielorrusia, Bulgaria, Egipto, Georgia, Kazajistán, Kirguistán, Macedonia del Norte, República de Moldavia, Federación Rusa, Siria,Tayikistán, Turkmenistán, Ucrania y Uzbekistán.

Para estimar el riesgo de muerte a 10 años de una persona por ECV, se debe buscar en la tabla el sexo, la condición de fumador y edad; después, buscar la celda más cercana a la Presión Arterial (PA) y al Colesterol total (col-T en mmol/L) de la persona. Las estimaciones de riesgo deberán ajustarse al alza según la persona se vaya acercando a la siguiente categoría de edad. (Figura 2 para países de algo riesgo y Figura 3 para los de bajo riesgo).

Si se conoce el riesgo se evalúa inicialmente en función del nivel de Col-T y PA sistólica antes del tratamiento. Cuanto más prolongado y eficaz sea el tratamiento, mayor será la reducción del riesgo, pero, en general, no será superior a un tercio del riesgo inicial; por ejemplo, para una persona en tratamiento farmacológico antihipertensivo en la que no se conoce la PA previa al tratamiento, si el riesgo total CV SCORE es del 6%, entonces el riesgo CV total previo al tratamiento pudo ser del 9%.

A las personas de bajo riesgo se les debe aconsejar que se mantengan estables con base en el seguimiento que les permitió dicha estabilidad. Aunque, como no hay un umbral universalmente aplicable, la intensidad del asesoramiento de los consejos debe aumentar con el aumento del riesgo.

Los gráficos pueden utilizarse para dar alguna indicación de los efectos de la reducción de los factores de riesgo, dado que, aparentemente, hay un lapso de tiempo antes de que el riesgo se reduzca. En general, las personas que dejan de fumar reducen a la mitad su riesgo acumulado en un periodo de tiempo relativamente corto.

Los gráficos pueden ayudar a evaluar y gestionar el riesgo, pero deben interpretarse a la luz de los conocimientos y la experiencia del clínico de acuerdo con la probabilidad de ECV del paciente antes de la prueba. El riesgo se sobrestimará en los países en los que la mortalidad por ECV está disminuyendo, y se subestimará en los países en los que la mortalidad está aumentando, según lo indique la recalibración.

Factores que modifican los riesgos de la estimación sistemática del riesgo coronario
 

• Privación social: el origen de muchas de las causas de ECV.
   
• Obesidad y obesidad central, medidas por el índice de masa corporal y el circunferencia de la cintura, respectivamente.
   
• Inactividad física.
   
• Estrés psicosocial, incluido el agotamiento vital.
   
• Antecedentes familiares de ECV prematura (hombres: <55 años; mujeres: <60 años).
   
• Trastorno inflamatorio crónico mediado por el sistema inmunitario.
   
• Trastornos psiquiátricos importantes.
   
• Tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
   
• Fibrilación auricular.
   
• Hipertrofia ventricular izquierda.
   
• Enfermedad renal crónica.
   
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
   
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico

A continuación se ve un resumen de los factores clave en este tipo de evaluación. Las estimaciones de riesgo son menores en las mujeres que en los hombres; sin embargo, el riesgo sólo es diferido en las mujeres. El riesgo de una mujer de 60 años es similar al de un hombre de 50 años. En definitiva, mueren más mujeres que hombres por ECV. Los riesgos relativos pueden ser inesperadamente elevados en personas jóvenes, incluso si los niveles de riesgo absoluto son bajos. Al respecto, la tabla de riesgo relativo (Figura 6) y la edad de riesgo estimada (Figura 7) pueden ser útiles para valorar estas situaciones especiales.²

Estimación del riesgo: mensajes clave
 

• En las personas aparentemente sanas, el riesgo de ECV suele ser el resultado de múltiples factores de riesgo que interactúan. Esta es la base de la estimación del riesgo CV total y su gestión.
   
• El cribado de los factores de riesgo, incluido el perfil lipídico, debe considerarse en los hombres >40 años, y en las mujeres >50 años o posmenopáusicas.
   
• Un sistema de estimación del riesgo como el SCORE puede ayudar a tomar decisiones de gestión lógicas y puede ayudar a evitar tanto el infratratamiento como el sobretratamiento.
   
• Algunas personas se declaran con un riesgo de ECV alto o muy alto sin necesidad de una puntuación de riesgo, y todos los factores de riesgo requieren una atención inmediata. Este es el caso de los pacientes con ECV documentada, las personas mayores con DM de larga duración, la hipercolesterolemia familiar, la enfermedad renal crónica, las placas carotídeas o femorales, la puntuación de calcio de las arterias coronarias >100 o la elevación extrema de Lp (a) elevada.
   
• Todos los sistemas de estimación del riesgo son relativamente rudimentarios y requieren atención a las declaraciones de calificación.
   
• Los sistemas electrónicos de estimación del riesgo, como Heart5core (www.heartscore.org).
   
• El enfoque de riesgo total permite flexibilidad; si no se puede lograr un control óptimo con un factor de riesgo, esforzarse más con los otros factores puede aún reducir el riesgo.