El desafío de la analgesia preventiva

Contenido

Desde 1988 ha surgido evidencia que muestra que la analgesia, antes de un evento quirúrgico o amputación, disminuye el dolor postquirúrgico y reduce la incidencia del síndrome de miembro fantasma, así como la cantidad de analgésicos administrados. De esta forma nació el término de «analgesia Preemptiva», la cual se define como una intervención antes del procedimiento quirúrgico: el propósito es prevenir o disminuir el dolor postquirúrgico previniendo la sensibilización central. Esta modalidad no es viable en los pacientes que cuentan con dolor antes del procedimiento quirúrgico porque ya existe una sensibilización central.¹

Básicamente se refiere a la administración de analgésicos antes de la intervención quirúrgica (incisión). El concepto está basado en la fisiopatología del dolor quirúrgico que incluye la sensibilización periférica o central.^{2, 3}

La analgesia preemptiva tiene diferentes características que, de no ser cumplidas, fallan al lograr su objetivo.

A continuación se muestran los conceptos más utilizados en este tipo de analgesia:²

• Sensibilización central: cambios persistentes postincisionales en el sistema nervioso central que resultan en una hipersensibilidad al dolor.
   
• Hiperexcitabilidad central: respuesta exagerada y prolongada de las neuronas a estímulos aferentes después de un daño tisular.
   
• Tratamiento preincisional: tratamiento que inicia antes de la incisión quirúrgica.
   
• Tratamiento postincisional: tratamiento que inicia inmediatamente después de la finalización de la cirugía.
   
• La sensibilización periférica ocurre cuando mediadores inflamatorios liberados en el sitio de la herida disminuyen el umbral del dolor en las terminales nerviosas llevando a un incremento del estímulo nociceptivo. La sensibilización central es una respuesta incrementada que es provocada por la hiperexcitabilidad de las neuronas en el cuerno dorsal de la espina secundaria a impulsos aferentes originados en el sitio del daño. Ambos se manifiestan como una sensibilidad incrementada al dolor en el sitio de la inflamación o daño.³
  
   

También es un tratamiento antinociceptivo que presenta el establecimiento de un proceso acelerado de las aferentes nerviosas que amplifican el dolor postoperatorio.
 

Esta analgesia previene o reduce el dolor patológico que es diferente al dolor fisiológico en muchos aspectos: es excesivo (en intensidad y diseminación) y puede ser activado por estímulos de baja intensidad (alodinia, hiperalgesia).²

La analgesia preventiva
 

En contraste con la analgesia preventiva, que envuelve la administración del analgésico antes de la intervención quirúrgica, la analgesia preventiva tiene un concepto más amplio. El objetivo de la analgesia preventiva es minimizar la sensibilización inducida por estímulos nocivos generados intraoperatoriamente y postoperatoriamente. Una intervención analgésica está definida como preventiva cuando llena estas dos características. Primero: reduce el grado de dolor postquirúrgico, comparado con otros tratamientos y placebo. Segundo: la duración del efecto de la intervención excede la duración clínica de la acción del fármaco objetivo.³
 

La analgesia preventiva implica que el efecto en el control de la intervención se extiende más allá de su efecto analgésico. Por lo que esta intervención puede ser iniciada intraoperatoriamente o postquirúrgicamente y aún mostrar efectos preventivos.
 

Las modalidades en analgesia para el control del dolor postquirúrgico incluyen a los opiáceos, anestésicos locales (infiltración de anestesia local, intraarticular, bloqueo de nervios periféricos, bloqueos neuroaxiales), paracetamol, AINE, inhibidores selectivos del COX-2, adyuvantes como esteroides (dexametasona), antagonistas del NMDA (ketamina), alfa 2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina) y anticonvulsivos (gabapentina y pregabalina).