El diagnostico de nefrolitiasis

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El análisis de sangre en pacientes con nefrolitiasis debe ser siempre parte del abordaje. El propósito de estos análisis es detectar principalmente hipercalcemia e hiperuricemia, además de darnos una idea de la función renal. Es importante un análisis básico en todos los pacientes que se presentan con un primer episodio de litiasis que incluya: calcio total (con albúmina) o calcio ionizado, fosfato, ácido úrico, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada y bicarbonato.¹

• Este número de análisis mínimo debería siempre expandirse en ciertas circunstancias en búsqueda de mayor información; por ejemplo, cuando se sospecha de acidosis tubular renal o diabetes mellitus 2, se deben solicitar pH potasio y glucosa sérica en ayuno.¹

Altos niveles de calcio obligan a estudiar hiperparatiroidismo, por lo que es necesario medir niveles de paratohormona. La siguiente figura resume aquelos análisis de sangre necesarios cuando existe una sospecha clínica específica:¹

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Consideraciones clínicas basadas en las anormalidades encontradas en los parámetros clínicos

• En tópicos previos se han analizado extensamente los análisis en orina de 24 horas; sin embargo, el examen general de orina en un departamento de urgencias también es útil.¹
   
• Para determinar la presencia de microorganismos y bacterias causantes de ureasa es recomendable una muestra de orina periódicamente. Un hallazgo de pH urinario >7.5 con bacteriuria correlaciona con una posible etiología de cálculo infeccioso de estruvita.¹
   
• Un bajo pH urinario implica un riesgo para formación de cálculos de ácido úrico. Si la cistinuria no ha sido excluida un test de nitroprusiato está recomendado como parte del abordaje diagnóstico.¹
   
• El examen de sedimento urinario también brinda información importante. Este puede ser utilizado para demostrar los cristales de cistina o estruvita.¹

La ausencia de hematuria típica de los cristales de ácido úrico se pueden determinar por la presencia de sedimentos de color naranja¹

A continuación se muestra un diagrama de flujo que sintetiza el abordaje de un paciente con urolitiasis:¹

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La siguiente tabla muestra los valores normales de los parámetros sanguíneos básicos del abordaje de nefrolitiasis:²

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• No hay duda de que la orina de 24 horas para el análisis de prevención de la nefrolitiasis es considerada el "estándar de atención" por muchos expertos nacionales y organizaciones profesionales. Puede encontrar e identificar factores de riesgo químicos de cálculos renales que son susceptibles de terapia dietética o médica y que pueden tener otros beneficios médicos o relacionados con la salud. Además, evita complicaciones, dolores y cirugías, y la producción futura de cálculos se puede reducir en un 90% o más. También puede identificar problemas médicos subyacentes que no se diagnostican fácilmente por otros medios, como hipercalciuria, acidosis tubular renal, fuga de fosfato renal, cistinuria, hiperoxaluria e hipocitraturia.³

¿Qué hacer después de la prueba?

• Después de que el paciente haya estado en terapia durante al menos varios meses, es recomendable realizar otra prueba de orina de 24 horas. El propósito es asegurarse de que el tratamiento controle eficazmente el problema que se pretendía corregir y que el paciente cumpla con la terapia. Esto también permite ajustes de dosis o cambios en la terapia. En casos complicados, generalmente, se recomienda repetir las pruebas de orina de 24 horas y las modificaciones del tratamiento cada tres meses hasta lograr resultados óptimos; luego, anualmente.³

¿Cuándo no es posible optimizar la química urinaria de 24 horas?

• No siempre es posible optimizar la química de la orina cada 24h oras en algunos pacientes.
• La hiperoxaluria es particularmente difícil ya que actualmente no existe un fármaco específico para este problema en particular. El volumen de líquido urinario de 24 horas suele ser el primer lugar para comenzar con la optimización. Es necesario mantener un buen cumplimiento por parte del paciente, por lo que es útil tener una actitud positiva al discutir los resultados con los pacientes.³

Hipercalciuria: si el calcio sérico es normal y se descarta el hiperparatiroidismo, comenzar con moderación del calcio dietético excesivo.

Hiperoxaluria: las medidas dietéticas son el tratamiento principal para la hiperoxaluria. Por lo tanto: agregar vitamina B-6, ya que ayuda a algunos pacientes con el metabolismo hepático del oxalato. Si estos pasos no son adecuados, se puede agregar un suplemento de citrato de calcio en la cena, esto ayuda a aumentar la unión del oxalato intestinal, ya que la mayor parte del oxalato se ingiere en ese momento. La colestiramina se puede utilizar para ayudar a reducir los efectos de los ácidos biliares.

Hipocitraturia: la limonada hecha con jugo de limón real ayudará un poco, pero la mayoría de los pacientes necesitarán suplementos concentrados de citrato de potasio, ya sea tabletas o líquido. La versión líquida se prefiere en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o cirugía postbariátrica. Por lo tanto: aumentar la suplementación con citrato tanto como sea posible hasta que el paciente alcance la tolerancia, y el potasio sérico alcance el límite superior normal para que se alcancen los niveles óptimos de citrato o el pH de la orina alcance 7.

Volumen urinario bajo: los pacientes deberán aumentar la ingesta de líquidos.

Alto contenido de sodio en la orina: la reducción de la sal en la dieta es el tratamiento más eficaz para este problema.

Ácido úrico alto: los pacientes deben reducir su ingesta dietética de purinas (carnes, pescados, terneras, aves, cerdo y mariscos). Se tiene que considerar el uso de alopurinol para los niveles elevados de ácido úrico en suero u orina. Si el paciente está produciendo cálculos de ácido úrico, la terapia preferida es usar citrato de potasio para optimizar el pH urinario alrededor de 6.5 o más.