Diagnostico y tratamiento artritis reumatoide

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Para un tratamiento adecuado de la Artritis Reumatoide (AR) es necesario un buen diagnóstico para comenzar e intervenir a tiempo mediante terapia; mayor tiempo se traduce en mayores probabilidades de reducir el daño estructural al controlar el proceso inflamatorio. A este tipo de intervención temprana se le conoce como “periodo de ventana terapéutica o de oportunidad”, donde destaca la función del médico familiar, pues mediante un oportuno abordaje terapéutico se puede resolver cuál tratamiento es necesario según el tipo de paciente.^{1, 2}

• Sobre esto último, si bien en décadas pasadas se contemplaba el tratamiento de la AR desde un aspecto conservador mediante AINE (el uso de antiinflamatorios no esteroideos), a la par de una administración moderada de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), actualmente se contempla otro tipo de abordaje terapéutico, destacando el uso de FARME inmediatamente de diagnosticarse un caso de AR.²
• Durante el 2018, la artrosis se ubicó entre los diez principales motivos de consulta de medicina familiar y de especialidades, al otorgarse alrededor de 3,299,503 consultas.¹

Definición de AR temprana

El diagnóstico certero de AR temprana es definido como una enfermedad de duración de 3 meses a 3 años. Generalmente, se acepta que en la AR temprana existe un inicio de síntomas de dolor poliarticular, rigidez y flogosis (edema) en los 3 meses previos. El inicio de los síntomas de inflamación de articulaciones es el mejor parámetro de inicio de la AR, antes que la inflamación articular haya sido identificada por un profesional de la salud.²

La clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea en contra de Enfermedades Reumáticas (EULAR) del 2010 está diseñada para realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad. Esta clasificación detecta más pacientes que a largo plazo necesitarán terapia con FARME comparada con la clasificación de 1987 (68 vs. 42%).²

Beneficios de manejo temprano con FARME en AR

• Un metanálisis de 1400 pacientes con AR identificó como el factor pronóstico más fuerte de respuesta a tratamiento fue un curso corto de la enfermedad al inicio del tratamiento (Anderson JJ y cols., 2012); 53% de los pacientes con AR y duración de la enfermedad <1 año lograron una respuesta favorable comparado con sólo el 35-43% de aquellos con una duración de la enfermedad 1 año.²

Estrategia de tratamiento

La combinación de FARME metotrexato (MTX), sulfasalazina (SSZ), más prednisona o MTX más infliximab, fue superior a la terapia secuencial o un incremento escalonado de los FARME en el manejo temprano de la AR.²

La identificación temprana y el inicio de tratamiento de la AR es fundamental para el pronóstico. Actualmente la terapia inicial óptima permanece incierta. Sin embargo, en una actualización del ACR en el 2012, el inicio de FARME monoterapia en aquellos pacientes sin factores de riesgo de mal pronóstico (déficit funcional, enfermedad extraarticular, seropositividad o erosiones) está recomendado. Pacientes con AR temprana con alta actividad y factores de mal pronóstico, se recomienda una terapia combinada con FARME + un anti TNF en los primeros 6 meses de la enfermedad, esto con el fin de prevenir el daño irreversible a las articulaciones.²

Liga Europea en contra de la Artritis Reumatoide. Manejo temprano de AR³

• Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la AR temprana.

A) Diagnóstico y pronóstico, B) tratamiento.



• Algoritmos basados en la actualización de 2016 de las recomendaciones de la Liga Europea contra el Reumatismo para el tratamiento de la artritis temprana. (A) Diagnóstico y pronóstico. (B) Tratamiento y estrategia. &Se prefiere la combinación con glucocorticoides. * La baja actividad de la enfermedad podría ser un objetivo alternativo en raras ocasiones. ** También debe incluir pérdida de peso, dejar de fumar, cuidado dental y vacunación. ACPA, anticuerpos de péptidos anticitrulinados; FARME, fármaco antirreumático modificador de la enfermedad; AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo, FR, factor reumatoide.

Recomendaciones de la Liga Europea contra el reumatismo:

• Aquellos pacientes que se presenten con artritis (cualquier articulación inflamada con dolor o rigidez) debe ser referido y visto por el reumatólogo en las primeras 6 semanas al inicio de los síntomast.
• El examen físico es el método de elección para detectar artritis, el cual puede ser confirmado por US.
• Si un diagnóstico definitivo no puede ser realizado y el paciente tiene una artritis no diferenciada, los factores de riesgo para enfermedad persistente o erosiva, incluyendo el número de articulaciones afectadas, reactantes de fase aguda, FR, ACPA y hallazgos de imagen, deben ser consideradas en las decisiones de manejo.
• Pacientes con riesgo de artritis persistente deben iniciar tratamiento con FARME tan pronto sea posible (en los primeros 3 meses), incluso si no cumplen con todos los criterios de clasificación para una enfermedad reumatológica.
• Entre los FARME el MTX es considerado la piedra angular del tratamiento a menos que esté contraindicado.
• Los antiinflamatorios no esteroideos AINE son efectivos para tratamiento sintomático, pero deben ser utilizados en la dosis mínima efectiva por el tiempo más corto posible.
• Los GC sistémicos reducen el dolor, la inflamación y la progresión estructural, pero, debido a sus efectos adversos, deben ser utilizados con la mínima dosis posible.
• El objetivo principal del tratamiento con FARME es lograr remisión clínica y el monitoreo regular de la actividad de la enfermedad, eventos adversos y comorbilidades.
• El monitoreo de la actividad de la enfermedad debe incluir el número de articulaciones inflamadas y dolorosas, VSG, PCR y la actividad debe ser monitoreada al mes o a los 3 meses.
• Intervenciones no farmacológicas como ejercicio y terapias ocupacionales deben ser consideradas como adyuvantes al tratamiento farmacológico en pacientes con AR temprana.
• En pacientes con AR temprana, suspender tabaquismo, cuidado dental, control de peso y control de vacunas, así como manejo de comorbilidades, son parte del tratamiento global del paciente.
• La información al paciente de su enfermedad y el pronóstico y su tratamiento es importante.