Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias

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La dislipidemia es un importante factor de riesgo de la Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica (ECVA).

Sobre el diagnóstico y manejo de las dislipidemias, tanto la edad en la que debe comenzar el tamizaje como el hecho de que no hay pruebas directas que relacionen su detección y tratamiento con la reducción de resultados adversos de la Enfermedad Cardiovascular (ECV) o accidente cerebrovascular, resultan ser aspectos controvertidos.

Sobre lo anterior, se propone que deben examinarse a todos los hombres de 35 años o más, y de 20 a 35 años si tienen factor de riesgo de padecer una enfermedad coronaria; mientras que en las mujeres sería a partir de los 45 años o más, y de 20 a 45 años para aquellas que tengan factor de riesgo de padecer una enfermedad coronaria (véase en la siguiente tabla los “Factores de riesgo coronario”). No obstante, en pacientes que presentan historia familiar, las detecciones se pueden iniciar desde el primer año de edad; empero, deben realizarse observaciones cada 5 años.¹

Por otro lado, hay pruebas de que la resistencia a la insulina está asociada al síndrome metabólico, el cual es un importante factor de riesgo de ECVA, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, porque tiende a aumentar los niveles de triglicéridos plasmáticos y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), así como reducir los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). ¹

Posterior al diagnóstico se estratifica el riesgo con base en varias escalas; por ejemplo, una puede realizarse por SCORE, el cual es una ecuación matemática para determinar dicho riesgo. Es uno de los más utilizados por la comunidad europea. Mientras tanto, en las guías de la EAS/ESC 2019 se comenta que el colesterol LDL debe disminuirse tanto como sea posible, si lo que se busca es prevenir eventos cardiovasculares.² De este modo, en pacientes de muy alto riesgo, la nueva meta es <55 mg/dL, al igual que el nuevo objetivo para individuos de alto riesgo, cuyo valor estiman en <70 mg/dL. Para ambos casos, la recomendación incluye también una reducción del 50% o más respecto del nivel basal, tanto en prevención CV primaria de alto riesgo como secundaria.

Se tienen que dar recomendaciones sobre el cambio en el estilo de vida:

• Bajar de peso mediante la disminución de la ingesta calórica (hasta producir un déficit calórico de 300-500 kcal/día), así como el aumento del gasto energético (ejercicio físico de intensidad moderada durante más de 30 min/día).
• Dieta: minimizar el consumo de grasas trans y saturadas, colesterol y azúcares, aumentar la ingesta de ácidos grasos mono- y poliinsaturados n-3 y n-6 y de fibra (presente en legumbres, frutas, verduras y cereales integrales). Dejar de fumar.²
• Sobre los suplementos dietéticos y alimentos funcionales, se pueden recomendar los fitoesteroles como tratamiento coadyuvante.²

Tratamiento farmacológico

Para tener un control, se recomienda evaluar el Riesgo Cardiovascular (RCV) e identificar el objetivo de C-LDL correspondiente al RCV, como prescribir un régimen intensivo de estatinas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada. Aunque en muchos pacientes el tratamiento único con estatinas es suficiente, en algunos casos es necesaria la terapia combinada, pero si no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas, se recomienda el tratamiento combinado con estatina y ezetimiba. Y de seguirse sin resultados a pesar de la estatina con ezetimiba, se recomienda incorporar un Inhibidor de la Proproteína Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9 (iPCSK9). Además, en caso de intolerancia a las estatinas, se debe considerar la ezetimiba y valorar añadir un iPCSK9.²

Para el control de los triglicéridos se recomienda el tratamiento farmacológico en pacientes con alto riesgo solo si la concentración de triglicéridos es >200 mg/dL y no logra reducirse modificando los hábitos de vida. En estos pacientes, las estatinas son los fármacos de primera elección, aunque puede considerarse la incorporación de ácidos grasos poliinsaturados n-3 o fibratos si persisten valores elevados de triglicéridos.

Hipercolesterolemia familiar

En pacientes con riesgo muy elevado que no alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas y ezetimiba, se recomienda el uso de iPCSK9. Cabe señalar que el tratamiento con estatinas también está recomendado en otras dislipemias de causa genética, como la disbetalipoproteinemia, donde se suele combinar una estatina con un fibrato para controlar el nivel de triglicéridos.

La respuesta al tratamiento puede evaluarse a las 6-8 semanas, aunque el efecto de la modificación de los hábitos de vida puede requerir más tiempo. Por otro lado, el análisis de seguimiento se hace a los 6-12 meses por lo general. Como mínimo se debe determinar el C-LDL para valorar la consecución del objetivo terapéutico, pero se recomienda completar el perfil lipídico con la determinación del C-HDL y los triglicéridos, y si es posible, el colesterol no HDL y la ApoB. Con el fin de evaluar la seguridad del tratamiento, se recomienda realizar determinaciones basales de alanina-aminotransferasa (ALT) y creatina-cinasa (CK).

También, respecto al riesgo de diabetes secundario por el uso de estatinas, se recomienda la determinación periódica en pacientes con riesgo de diabetes o en tratamiento con dosis altas de éstas.

No obstante, la forma más eficaz de conseguir que el paciente adopte modificaciones en el estilo de vida es a través de programas formales de prevención, realizados por equipos expertos y multidisciplinares. Además, se recomienda realizar un enfoque integral centrado en el paciente y la familia, localizado en el centro de atención sanitaria.²

Sobre lo anteriormente comentado, se agrega que la Sociedad Mexicana de Cardiología realizó en 2019 una revisión acerca de las recomendaciones para estos pacientes.³ A continuación, se muestran en la tabla: