Dislipidemia mixta

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La dislipidemia mixta se define como elevaciones en los niveles de colesterol.

Por un lado están el Colesterol de Alta Densidad (LDL) y los Triglicéridos (TG) y, por otro, los niveles bajos de colesterol. Anteriormente, la combinación de colesterol LDL alto y TG se clasificó bajo el título de hiperlipidemia combinada y, posteriormente se identificó como el fenotipo de lipoproteínas hereditarias más común en los sobrevivientes de Infarto de Miocardio (IM).

No obstante, el mecanismo predominante que subyace a la dislipidemia mixta es la sobreproducción hepática de partículas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que conduce a aumentos en el colesterol TG y LDL. Esto contrasta con los estados hipertrigliceridémicos primarios que se caracterizan por una degradación reducida de las lipoproteínas ricas en TG; lo cual, a menudo, es una consecuencia de la eficiencia reducida de la lipoproteína lipasa (lipoproteína predominante que hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, VLDL y quilomicrones).

Se estima que la prevalencia de dislipidemia mixta está entre el 0,5% y el 8,8% de la población general, y puede tener su inicio en la niñez.

Con base en lo anterior, se realizó una evaluación respecto a la presencia de enfermedad coronaria en 13 países, los cuales habían sido definidos como poblaciones con colesterol medio elevado (mediana de CT > 200 mg/dL) o colesterol medio y TG elevados (mediana de TG > 150 mg / dL). Esto con el propósito de ampliar la perspectiva respecto al riesgo de cardiopatía coronaria, de acuerdo con la elevación de los TG y el colesterol.

Las observaciones apuntaron a que la tasa más alta de eventos de cardiopatía coronaria fue consistentemente en pacientes tratados con placebo en contra de aquellos con bezafibrato, pues contaban con niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos a menudo asociado a un colesterol HDL bajo. En esa medida se planteó la dislipidemia mixta como un predictor importante de las tasas de eventos de cardiopatía coronaria.²

Por otro lado, el mecanismo más prominente por el cual la dislipidemia mixta promueve la aterotrombosis y la cardiopatía coronaria es a través de la captación de colesterol mediada por VLDL. Al respecto, los remanentes de quilomicrones o las VLDL sintetizados hepáticamente pueden atravesar el endotelio, y las LDL que han sido oxidadas o modificadas pueden ser incorporadas por macrófagos de manera no regulada posteriormente.

Así, el aumento de colesterol dentro de los macrófagos promueve un medio proinflamatorio caracterizado por la liberación de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa, y reguladores transcripcionales de la inflamación, por ejemplo: el factor nuclear kappa beta. Éstos están involucrados en múltiples vías, desde la regulación positiva de la expresión de moléculas de adhesión, la transmigración y la retención subintimal de leucocitos, hasta el reclutamiento de macrófagos y la activación de otras proteínas involucradas en la inflamación celular.

Aunque este proceso se acelera cuando factores de riesgo como la diabetes mellitus y el tabaquismo promueven la modificación del LDL, un aumento de las partículas remanentes contribuye a este proceso. Como resultado, la combinación de una modificación mejorada de LDL, junto con un exceso remanente, acentúa la formación de células espumosas, la progresión aterosclerótica y, en última instancia, la ruptura de la placa.¹

En sujetos con dislipidemia mixta, pero sin enfermedad cardiovascular (EC) o sin equivalencia de riesgo de EC (p. ej., Diabetes Mellitus), la etapa inicial de la terapia incluye cambios en el estilo de vida. Específicamente, la reducción de la ingesta de grasas saturadas y trans reducirá el colesterol LDL aproximadamente entre un 5% y un 15%, pero se pueden observar mayores reducciones de TG (aproximadamente entre el 20% y el 24%) cuando se combina con la actividad aeróbica.

El consumo de estanoles vegetales y fibra soluble, como los productos a base de avena, la pectina y el psyllium, también reduce los niveles de colesterol LDL de manera apreciable (entre 14% y 29%); aunque no se recomienda específicamente en estas medidas. Sin embargo, los ácidos grasos Omega-3 que contienen alimentos con alto contenido de Ácido Eicosapentanoico (EPA) y Acido Docosahexaenoico (DHA), como el que se encuentra en los peces de agua fría (p. ej., arenque, sardinas, salmón), son útiles por sus propiedades reductoras de TG.1 Otros productos que contienen ácidos grasos omega-3 derivados del ácido linolénico, como la linaza y las nueces, son menos potentes en su capacidad reductora de TG debido a la conversión ineficaz a EPA y DHA.¹

En relación con el alto riesgo residual de episodios de cardiopatía coronaria, a pesar de la disminución apreciable del colesterol LDL con las estatinas, ha habido un mayor impulso para utilizar la terapia combinada. Los análisis recientes del ensayo PROVE IT-22 indican que la combinación de colesterol LDL bajo (<70 mg/dL) y TG (<150 mg/dL) se asoció al riesgo más bajo de eventos de cardiopatía coronaria durante el tratamiento.

Por lo tanto, reducir el colesterol LDL, aunque es necesario, puede no ser suficiente para compensar el riesgo de cardiopatía coronaria. Como tal, un enfoque dirigido a la terapia, que incluye la alteración del estilo de vida, la terapia para reducir el colesterol LDL (p. ej., estatina) y el uso de un agente que reduce eficazmente el colesterol TG y el colesterol no HDL, es apropiado en pacientes seleccionados.

Consintiendo lo anterior, se están realizando ensayos clínicos para evaluar las terapias que pueden ser más efectivas en este sentido y que serían seguras de usar en combinación con estatinas u otras terapias probadas.¹