Dismenorrea y endometriosis

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La mayoría de las adolescentes (70-93%) tienen malestar relacionado con la menstruación.

Por un lado, la dismenorrea primaria es el dolor que ocurre durante la menstruación en ausencia de patología pélvica (véase el tópico: Dismenorrea: conceptos generales). Por otro lado, la dismenorrea secundaria es el dolor menstrual en presencia de una patología pélvica o secundaria a una condición médica.¹

Una de estas causas secundarias se debe a la endometriosis, la cual se define como la presencia de glándulas endometriales y el estroma uterino fuera de su localización normal (dentro del útero).²

La endometriosis ronda el 10% de prevalencia en las mujeres en general, y hasta un 80% en mujeres con dolor pélvico crónico.²

Estimaciones tempranas de la prevalencia de endometriosis por laparoscopia (en adolescentes) van desde 19% al 73%, dependiendo de la serie. A su vez, revisiones más recientes han determinado una prevalencia de endometriosis del 62% en mujeres adolescentes con dolor pélvico o dismenorrea, que se sometieron a una laparoscopia en búsqueda del origen del dolor.²

Las adolescentes presentan, en su mayoría, un dolor pélvico no cíclico. Además, las lesiones endometriales visualizadas laparoscópicamente difieren en apariencia de aquellas lesiones observadas en mujeres adultas; las lesiones se observan de color rojizo o claras. Sin embargo, ambos factores contribuyen a un diagnóstico y tratamiento retrasado, lo cual puede afectar la funcionalidad y la fertilidad en la joven afectada.²

Los síntomas más comunes de la endometriosis en adolescentes son:

• Dismenorrea: 64%
• Menorragia: 44%
• Sangrado uterino anormal: 60%
• Síntomas gastrointestinales: 56%
• Síntomas genitourinarios: 52%

Los factores de riesgo para endometriosis en mujeres adolescentes son:

• Menarca temprana
• Dismenorrea
• Historia del asma
• Historia familiar de primer grado con endometriosis
• La presencia de malformaciones congénitas

Incidencia

Alrededor del 62% al 75% de las adolescentes, que se someten a cirugía laparoscópica por dolor pélvico crónico y/o dismenorrea, tienen endometriosis; y en el 70% de las mujeres que no responden a los AINEs o a la combinación de estos con anticonceptivos orales se encuentra esta patología.¹

Existen diversas teorías que intentan explicar la endometriosis, entre ellas, la más aceptada es la menstruación retrógrada: consiste en que el fluido menstrual se aleja del útero a través de las trompas de falopio y trae consigo células madre mesenquimales endometriales, las cuales se unen al peritoneo.¹

Por otro lado, la metaplasia celómica es cuando las células celómicas del peritoneo sufren metaplasia y se transforman en células endometriales; esto explica la presencia de endometriosis ovárica. Mientras que la diseminación linfática es cuando las células endometriales viajan a través de vasos linfáticos y se implantan en lugares distantes. Asimismo, la diseminación hematológica contempla que las células endometriales viajan a través del sistema vascular y se implantan en lugares distantes.¹

Diagnóstico

• Ultrasonido: un ultrasonido normal no descarta la endometriosis, ya que los estadios tempranos sin presencia de endometriomas no excluyen la enfermedad. Sin embargo, se pueden observar anomalías müllerianas y otras masas anexiales.
   
• Tomografía computarizada: puede ser útil en la identificación de otras etiologías como apendicitis.
   
• Resonancia magnética: cuando se compara con la laparoscopia, la resonancia magnética no tiene una buena sensibilidad, ya que la mayoría de las adolescentes serán diagnosticadas con enfermedad temprana y estos hallazgos raramente pueden observarse en una resonancia.¹
   
• Cirugía: el diagnóstico de endometriosis se realiza con la obtención de una muestra de tejido. Las muestras histológicas, a través de laparoscopia, pueden tener una tasa de falsos positivos altos.
  
   

Tratamiento

Como la endometriosis es una enfermedad crónica (estrógeno dependiente), muchos de los tratamientos están encaminados a suprimir la función ovárica.¹

Los AINEs pueden utilizarse antes del inicio de la menstruación; sin embargo, no existe evidencia clara de un beneficio de los síntomas, comparados con placebo.¹

Por un lado, las progestinas, las cuales incluyen tratamientos orales, intramusculares o dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, demuestran una mejoría del 80%-100% en los síntomas, debido a sus propiedades antiangiogénicas, inmunomoduladoras y antiinflamatorias.1 Del mismo modo, las progestinas orales pueden utilizarse para lograr la supresión de la menstruación. Los medicamentos deben iniciarse con la dosis más baja posible e incrementar hasta que la supresión de la regla sea lograda.¹

Los anticonceptivos hormonales son la primera línea de tratamiento médico debido a su seguridad, eficacia y bajo costo.¹

Por su parte, los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GNRH) mejoran los síntomas y el dolor asociados a la endometriosis, al inducir un estado de hipoginadismo por medio de la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Aproximadamente, el 90% de los usuarios se vuelven amenorreicas. Los análogos de GNRH también pueden mejorar el dolor al reducir la inflamación, la angiogénesis e inducir apoptosis en las células endometriales.¹

Respecto a los antiandrógenos, el acetato de ciproterona tiene propiedades antiandrogénicas y antigonadotrópicas; se encuentra disponible en combinación con estrógenos en un anticonceptivo hormonal y, al ser comparado con anticonceptivos convencionales, ha demostrado una mejoría del dolor en los 6 meses del tratamiento.¹

Asimismo, la cirugía debe considerarse después de una falla en el tratamiento después de 3 a 6 meses. El ginecólogo a cargo debe estar familiarizado con el diagnóstico y tratamiento de endometriosis en adolescentes, debido a las diferencias que pueden presentarse en comparación con los casos de mujeres adultas.¹

También las consideraciones postoperatorias son factores esenciales, ya que las pacientes deben continuar con un tratamiento hormonal y supresión menstrual para reducir la dismenorrea y la recurrencia de endometriomas.¹