Dolor agudo postoperatorio

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El dolor agudo postoperatorio se manifiesta después de un daño en los tejidos y se debe resolver durante el proceso de recuperación, esto ocurre normalmente hasta dentro los tres primeros meses; sin embargo, se considera crónico si persiste el dolor.


La etiología del dolor postoperatorio es multifactorial.


El daño tisular ocasionado por una cirugía desencadena una serie de respuestas en la matriz del dolor, desde la sensibilización de los tejidos periféricos hasta el nivel central. El dolor posterior tiende a disminuir dentro de los primeros días, aunque algunos pacientes pueden experimentarlo de manera ascendente o mayor, motivo por el cual requieren de analgésicos.
 

• Tanto la prevención como el alivio del dolor postoperatorio están dentro de las responsabilidades fundamentales del profesion al de la salud. A pesar de esto, muchos pacientes muestran niveles no deseados de dolor postquirúrgico: aproximadamente 11% reportan dolor severo, mientras que el 37% de los pacientes reportan dolor moderado en las primeras 24 horas.¹

Sobre esto último, la preocupación principal de los pacientes es acerca del dolor que ocurre posterior a la cirugía; y es que la intensidad y duración del dolor incrementa el riesgo de desarrollar dolor postquirúrgico crónico o persistente con resultados deletéreos, psicológicos, sociales y económicos.¹

• Para evaluar el control del dolor, las escalas individuales del dolor se han perfilado como el estándar para la evaluación, permitiendo que los pacientes reporten su dolor a través de una escala unidimensional. Las escalas que se utilizan más son la escala visual análoga, la escala verbal o numérica, las cuales son instrumentos válidos confiables y reproducibles. Sin embargo, estas escalas unidimensionales no describen la totalidad del aspecto social y emocional del dolor ni su impacto en la recuperación del paciente.¹

Para los casos de pacientes incapaces de reportar adecuadamente su dolor, como aquellos pacientes con demencia, existen escalas validadas como la escala de dolor en demencia avanzada (PAINAD).¹

• El uso continuo de estas escalas con base en el tiempo y la relación entre el dolor y la actividad o inmovilidad son más útiles que las escalas aisladas del dolor. El tipo de dolor visceral, nociceptivo y neuropático también ayuda a guiar el tratamiento.¹
  
  
  No existe un fármaco perfecto para controlar en la analgesia.

El manejo del dolor postquirúrgico debe representar más que una terapia farmacológica. Para la cirugía mayor abdominal, los abordajes tradicionales son la analgesia epidural o la analgesia basada en opiáceos intravenosos, los cuales se asocian a un control superior del dolor; sin embargo, fallan en mejorar la recuperación o reducir la morbilidad cuando se comparan con estrategias del dolor como los pasos para incrementar la recuperación después de la cirugía (ERA).


Parte fundamental de los pasos ERA es el manejo de la analgesia pues, cuando es implementada de manera óptima, mejora los resultados en el paciente; se basan en un uso multimodal de analgesia y promueven el ahorro de opiáceos con analgesia regional.

Por otro lado, la analgesia multimodal involucra escoger fármacos que actúan en diferentes procesos fisiológicos del dolor, inhibiendo la señalización ascendente del dolor o a nivel central en la médula espinal y cerebro, facilitando las vías inhibidoras descendentes. Esto lleva a una disminución en la transmisión nociceptiva y a una alteración en la percepción del dolor a nivel central.¹

Los farmacos con mecanismos de acción diferente producen efectos sinérgicos reduciendo la carga de los efectos secundarios de una estrategia sencilla.

Por lo tanto, se debe estar al tanto de las propiedades farmacológicas de las principales clases de fármacos utilizados en el control del dolor, su dosis de inicio, la frecuencia y dosis equivalentes.

Para opiáceos es importante conocer:²

• Los tipos de químicos principales, su selectividad sobre los receptores y las características como agonistas para permitir el uso racional de sustitución en presencia de efectos adversos.
   
• El rango de duración y vida media desde aquellos con acción ultracorta, como remifentanil o aquellos de duración larga como la metadona.
   
• Los efectos adversos más comunes: depresión, problemas respiratorios, sedación, constipación, náusea, prurito y retención urinaria.
   
• Los beneficios y riesgos de los opiáceos espinales, así como los pros y contras en el uso a nivel espinal o intravenoso.
   
• El aboraje de los opiáceos para el manejo del dolor en pacientes con tolerancia a ellos; por ejemplo, en pacientes con cáncer o con abuso de sustancias.

Para el uso de AINE o paracetamol es importante conocer:²

• Las diferentes rutas de administración y dosis.
   
• Cómo modificar las dosis en presencia de comorbilidades como insuficiencia cardiaca, enfermedad renal, enfermedad ulcerosa péptica o coagulopatía.
   
• Seleccionar un AINE específico para disminuir el riesgo de efectos secundarios específicos.
   
• Identificar el efecto plateau en el cual el control del dolor no mejora al incrementar las dosis y sólo se presentan mayores efectos secundarios, pero sin mejoría de la analgesia.
   
• La efiicacia de la aplicación de AINE cuando se administra intramuscularmente, intrarticular, por tópicos o por vía infiltrativa.
   
• Los perfiles farmacocinéticos.

Para los inhibidores selectivos de COX-2 es importante:²
 

• Conocer las diferencias estructurales entre estos agentes y los AINE.
   
• La selectividad por la enzima COX-2 entre los diferentes agentes.
   
• Conocer las diferencias en términos de analgesia y perfil de efectos secundarios entre COX-2 y AINE convencionales.
   
• El impacto farmacoeconómico de estos tratamientos.
   
• Su uso para ahorrar la implementación constante de opiáceos.

Es importante conocer las indicaciones y contraindicaciones de las clases principales de fármacos disponibles para el dolor agudo, sus costos y efectividad cuando son liberados por varias rutas, así como también los patrones de infusión de:²
 

• Anestésicos locales
• AINE e inhibidores del COX-2 y acetaminofén
• Opiáceos
• Agonistas alfa
• Otros (tramadol, ketamina, lignocaina, anticomiciales y antidepresivos)²