Dolor bajo la lupa: diferencias clínicas y abordaje terapéutico del dolor mixto y dolor neuropático

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Según la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), el dolor se define como “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial”.¹

Dentro de las clasificaciones del dolor, se encuentran principalmente: ^{2, 3}

El dolor neuropático cursa con manifestaciones clínicas características, dentro de las cuales podemos incluir: síntomas positivos: parestesias, disestesias, alodinia e hiperalgesia, así como síntomas negativos: déficits sensitivos como hipoestesia, hiperestesia, anestesia.⁴

La analgesia multimodal (AMM) se basa en el fenómeno de la nocicepción y se define como una estrategia para el manejo del dolor que combina diversos fármacos con distintos mecanismos de acción para proporcionar un alivio del dolor más efectivo y seguro. Dentro de los beneficios que ofrece la analgesia multimodal en el tratamiento del dolor, se encuentran la disminución de dósis que se emplearía en cada fármaco como monoterapia, reducción de efectos secundarios de los mismos y otorgar una analgesia óptima y eficaz, así mismo, la AMM se puede emplear en diversos escenarios, tanto como dolor agudo y crónico, dolor neuropático, nocicpetivo y mixto, así como tratamiento en dolor posquirúrgico, consulta externa e incluso domiciliario.^{7, 8}

Caso clínico 1

Padecimiento actual: Acude a consulta por referir lumbalgia severa con radiculopatía en ambos miembros pélvicos desde hace 6 meses, con agudización en la última semana, la cual resulta incapacitante para realizar sus actividades. El dolor lumbar se exacerba al realizar movimientos de flexión y extensión y refiere que al levantarse de la cama por las mañanas, experimenta una sensación de “quedarse trabado de la columna” por unos minutos. Así mismo, la marcha le ha resultado limitante, dolorosa y presenta “calambres y hormigueo” en las piernas que llegan hasta la punta de los pies, por lo cual ha requerido de apoyo de bastón para la deambulación.

A la exploración física, se encuentra lo siguiente: Dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbosacras, movimientos de flexión y extensión de columna lumbar limitados por dolor. Signos de neurotensión positivos (Bragard y Lasegue), dolor a la palpación superficial y profunda de articulaciones sacroiliacas bilateral, marcha inestable y dolorosa.

1. Cronológicamente hablando, ¿qué tipo de dolor presenta el paciente?
A) Dolor agudo
B) Dolor crónico
C) Dolor crónico agudizado
D) Dolor subagudo

2. ¿Cuál sería su impresión diagnóstica?
A) Canal lumbar estrecho con radiculopatía mas síndrome facetario
B) Síndrome de dolor espinal persistente
C) Síndrome facetario y Lumbalgia mecano postural
D) Síndrome de espalda fallida

3. De acuerdo con la clasificación del dolor en base a etiología, ¿qué tipo de dolor es el que presenta el paciente?
A) Dolor neuropático
B) Dolor mixto (neuropático más nociceptivo)
C) Dolor nociceptivo somático
D) Dolor psicógeno más neuropático

4. De acuerdo con la analgesia multimodal, ¿qué grupos de fármacos estarían integrados en el esquema de tratamiento de dicho paciente?
A) Pregabalina , AINE, analgésico tipo opioide, paracetamol.
B) Pregabalina, dexketoprofeno + complejo B, analgésico tipo opioide.
C) Neuromodulador y analgésico tipo opioide.
D) AINE, paracetamol y antidepresivos tricíclicos.

Caso clínico 2

Masculino de 75 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial y DM2 descontrolada.

A la exploración física usted identifica hiperpigmentación cutánea, hiperestesia, hiperalgesia y alodinia, sin embargo descarta infección o inflamación activa.

1. ¿Qué diagnóstico sospecha?
A) Infección por herpes virus
B) Infección por herpes virus fase tardía
C) Neuralgia post herpética
D) Dolor neuropático por infección por herpes virus

2. En base al diagnóstico y síntomas presentados, ¿qué tratamiento sugeriría iniciar?
A) Paracetamol, diclofenaco, ungüento lubricante en región de piel lesionada
B) Pregabalina, analgésico tipo opioide, antidepresivo tricíclico
C) Aciclovir, paracetamol, analgésico tipo opioide, neuromodulador
D) Aciclovir y neuromodulador

3. El término alodinia, hace referencia a:
A) Estímulo de naturaleza no dolorosa que el paciente percibe como doloroso.
B) Estímulo de naturaleza dolorosa que el paciente percibe extra doloroso
C) Sensación cutánea quemante
D) Ninguna de las anteriores

4. En la sintomatología presentada, ¿qué tipo de fibras nerviosas son las que se encuentran involucradas y ante qué tipo de dolor nos encontramos?
A) Fibras A, dolor neuropático
B) Fibras C, dolor neuropático
C) Fibras A y C, dolor mixto de predominio nociceptivo
D) Fibras C, dolor mixto