El dolor en la demencia

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En la actualidad las enfermedades relacionadas con la edad, como la demencia, ocupan un lugar más destacado en el uso de la asistencia sanitaria. La prevalencia del dolor y del dolor crónico, particularmente, está aumentando, junto con la morbilidad a la que se asocian. Evidentemente, las consecuencias del dolor son más graves en las poblaciones de edad avanzada, sobre todo en la cuestión de la independencia funcional y la participación social.¹

En un estudio reciente realizado en Estados Unidos, la mayoría de los pacientes con demencia fueron diagnosticados con demencia no especificada y de ellas la Enfermedad de Alzheimer (EA) como los subtipos más prevalentes. La Demencia Vascular (DV) es otra de las causas más frecuentes de demencia, seguida de la demencia por cuerpos de Lewy y la Demencia Frontotemporal (DFT).

Con base en lo anterior, considerar los tipos de demencias ayuda a saber cuáles son los efectos del dolor presentados en los distintos subtipos que se derivan de éstas, así como tener en cuenta los problemas que surgen con ellos, como la dificultad para conllevar un pensamiento abstracto o una comunicación verbal o la localización de la neuropatología.²

En las residencias de ancianos, entre el 60% y el 80% de las personas con demencia experimentan dolor de forma regular.

Los pacientes con dolor crónico son más propensos a tener un deterioro acelerado de la memoria. Aproximadamente 1 de cada 3 residentes tiene un dolor moderado a severo, y los pacientes con demencia más severa experimentan más dolor en comparación con los que tienen una demencia menos severa.

El dolor en la demencia está relacionado con una variedad de síntomas conductuales, como la depresión, el abuso verbal, la deambulación, la agitación y la agresividad. La evaluación limitada y unilateral del dolor es casi la norma en los individuos con demencia, lo que conlleva a consecuencias perjudiciales para el tratamiento de su dolor o la ausencia del mismo.²

El estándar de oro en la evaluación del dolor es el autorreporte, ya sea en formas menos estandarizadas, como las que se piden en las entrevistas, o en las más estandarizadas, como las que se piden en las escalas de dolor. Así, además de las pruebas directas del dolor, el cribado neuropsicológico del estado cognitivo debería convertirse en una rutina para saber si el paciente puede realizar autorreporte.²

Hay un acuerdo general en que las calificaciones del dolor por parte de los observadores, organizadas en escalas cortas, son necesarias en las formas moderadas y graves de demencia para obtener información válida y fiable sobre la presencia e intensidad del dolor. Además, también existe un amplio acuerdo sobre la prevalencia de tres dominios conductuales que reflejan los estados relacionados con el dolor:
 

Las respuestas faciales, la vocalización y el movimiento o la postura corporal.

• Mientras tanto, hay numerosas escalas de calificación de los observadores basadas en este principio, que, sin embargo, difieren sustancialmente en la selección de los ítems exactos para los tres dominios.
   

En la Tabla 1 se ofrece un resumen de las escalas disponibles.²

Los problemas asociados a estas escalas incluyen una fiabilidad pobre o no probada, la falta de evidencia de la validez y una sensibilidad no probada; además, su implementación en la práctica es pobre.

Un reto especial es la evaluación del dolor en los cuidados al final de la vida, la cual requiere instrumentos especiales más centrados en el malestar psicológico.¹

Los métodos experimentales, como los aspectos psicofisiológicos del dolor (por ejemplo, el umbral del dolor y el umbral de tolerancia), las imágenes cerebrales, los registros neurofisiológicos (por ejemplo, el SSEP y el reflejo R-III) y la codificación de la respuesta facial no son fáciles de utilizar en el contexto clínico para la evaluación del dolor y se reservan principalmente para la investigación en individuos con demencia. Por el contrario, la mayoría de las formas de demencia se asocia incluso a una mayor nocicepción y procesamiento del dolor.²

Las complejidades del dolor en las personas mayores con demencia requieren un enfoque integral del tratamiento del dolor que abarque más que la farmacoterapia. Se están acumulando pruebas sobre intervenciones no farmacológicas para el manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (BPSD), pero pocos estudios se centran específicamente en el dolor como resultado de interés.

El ejercicio físico ha demostrado ser una intervención no farmacológica efectiva para el dolor en adultos mayores.

Los enfoques deben adaptarse a la comprensión y a las capacidades de la persona, aprovechando el apoyo y la ayuda de quienes considere importantes para alentarla a lograr objetivos razonables y alcanzables (Tabla 2).

Por su parte, las intervenciones psicológicas tienen una fuerte base de evidencia en muestras de adultos, y una creciente evidencia en adultos mayores; sin embargo, la investigación es escasa en el uso de la demencia.²

Tabla 2. Las intervenciones no farmacológicas más prometedoras para su uso en demencia

• Musicoterapia
• Ejercicio y/o terapias de movimiento (por ejemplo, mecedora)
• Masaje y/o contacto humano
• Terapias de calor y relajación
• Interacción y presencia humana
   

No obstante, la combinación paracetamol-acetaminofén sigue siendo el pilar para el tratamiento del dolor leve a moderado en la demencia avanzada, pero ningún estudio ha investigado la eficacia y la seguridad de este tratamiento a largo plazo por más de tres meses. El uso a largo plazo de Antiinflamatorios no Esteroideos (AINE) se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos potencialmente graves, por lo cual debe evitarse. Los analgésicos opiáceos se prescriben habitualmente para el dolor agudo o crónico no relacionado con el cáncer.¹

Sin embargo, faltan estudios de la eficacia y la tolerabilidad de los diferentes opioides en personas con demencia y dolor.

Quedan varias cuestiones importantes sin resolver en relación con las directrices y las prácticas actuales para el uso de fármacos analgésicos en personas con demencia.2 El dolor es un desafío para las personas con demencia, sus seres queridos, los profesionales de la salud y la sociedad. Aunque en la última década se han desarrollado y estudiado mejores procedimientos de evaluación ―incluyendo instrumentos de observación del dolor―, su aplicación en la práctica está en potencia de mejorar en su área. Desafortunadamente, tampoco se ha implementado un buen manejo del dolor; esto se debe, en parte, a la falta de buenos estudios sobre el manejo farmacológico y no farmacológico.

Por lo tanto, para evaluar y tratar eficazmente el dolor en este grupo vulnerable, es esencial la colaboración interdisciplinaria.²