Dolor de espalda: Lumbalgia crónica

Contenido

La lumbalgia crónica representa la octava causa de discapacidad en méxico dentro de todas las enfermedades musculoesqueléticas, según un estudio internacional de 2019.¹

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• Muchos de los médicos de primer nivel de atención tendrán por lo menos un paciente con dolor lumbar por semana. Aquellos pacientes con dolor persistente o fluctuante (que dura más de 3 meses) se consideran con lumbalgia crónica.²

Evaluación
 

• La evaluación inicial incluye historia clínica y examen físico de los pacientes con dolor de espalda crónico y deben ser categorizados en lo siguiente: 1. dolor no específico; 2. dolor asociado a radiculopatía; 3. dolor de origen no espinal; 4. dolor asociado con otra causa espinal no especifica.²

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Para aquellos pacientes con dolor de espalda y radiculopatía, estenosis medular, o alguna otra causa espinal, la resonancia magnética (RM) o la tomografía computada (TAC), puede establecer el diagnóstico y el manejo.²

• La historia médica debe incluir cuestionarios acerca de osteoporosis, osteoartritis y cáncer, y debe enfocarse en investigar fiebres, pérdida de peso, rigidez matutina, síntomas ginecológicos y urinarios y problemas gastrointestinales.²

El examen físico debe incluir la prueba de Lasègue (flexionar la cadera con la pierna extendida en decúbito supino) y el examen muscular. Una prueba de Lasègue positiva puede sugerir hernia discal con dolor ipsilateral. Por todo esto, es importante analizar los reflejos tendinosos, la fuerza y la sensibilidad para identificar cuales raíces nerviosas están involucradas.²

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Las pruebas de laboratorio incluyendo la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), y la biometría hemática (BH) deben realizarse cuando existan datos de alarma, como también examen general de orina cuando se sospecha de infección del tracto urinario (UTI).²
 

• Los estudios de imagen son de utilidad limitada porque muchos de los pacientes con dolor crónico tienen hallazgos no específicos; además, en pacientes asintomáticas, se pueden encontrar hallazgos anormales.²

En el 2020, la Sociedad Americana de la Espina Dorsal publicó guías clínicas para evaluar el abordaje diagnóstico y manejo en pacientes con lumbalgia crónica;³ a continuación, se describen aquellas recomendaciones con grado de evidencia alto:

• Recomienda el uso de estudios de imagen en aquellos pacientes con dolor severo e intratable y en aquellos subgrupos de pacientes con dolor a la palpación y con dolor a las maniobras de exploración
   
• En la actualidad, no existe un síntoma o duración del dolor que se correlacione con un hallazgo en un estudio de imagen
   
• En ausencia de datos de alarma, la Sociedad no recomienda estudios de imagen. De hecho, muchos de los hallazgos en estudios de imagen no correlacionan con el grado de dolor ni tampoco estos hallazgos contribuyen a tomar una decisión en el tratamiento

Los problemas psicosociales juegan un papel relevante para guiar el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica. En aquellos pacientes con dolor crónico que tienen una mala calidad de vida, alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, enfermedades mentales y pensamientos negativos y catastróficos tienden a no responder bien a los tratamiento. Estos se conocen como datos de alarma psicosociales y deben ser evaluados.²

Datos de alarma psicosociales predictores de discapacidad a largo plazo en pacientes con lumbalgia crónica

• Trastornos de ánimo: Ansiedad; depresión; sensación de inutilidad; irritabilidad.
   
• Comportamiento: Insomnio debido al dolor; actitud pasiva al tratamiento; suspensión de actividades
   
• Creencias: Pensar en lo peor o que el dolor es incontrolable, o que requiere ser eliminado completamente antes de volver al trabajo
   
• Social: Historia de abuso sexual, abuso físico, abuso de sustancias, falta de apoyo; edad avanzada; familia sobreprotectora
   
• Trabajo : Expectativa de que el dolor incrementara con el trabajo; problemas con el jefe (compensaciones o reclamos); pobre satisfacción laboral; ambiente de trabajo no sano

Manejo
 

El objetivo del manejo puede cambiar en el transcurso de la enfermedad, desde un intento inicial de curación a solo mejorar el dolor y la función.²

• Los pacientes deben recibir información de las opciones de autocuidado y deben ser instruidos sobre la actividad física y su importancia. El tratamiento inicial debe iniciar con la máxima dosis de AINE, seguido de medicamentos adjuntos
   
• Las terapias no farmacológicas son efectivas en ciertas circunstancias; por ejemplo, los pacientes con discapacidad severa, síntomas radiculares o dolor refractario puede
   

La Sociedad Americana de la Espina Dorsal cuenta con las siguientes recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia alto para el manejo de la lumbalgia crónica:
 

• Recomienda la terapia cognitivo conductual en combinación con la terapia física para mejorar el grado de dolor en pacientes con dolor de más de 12 meses; además, mejora la funcionalidad y hay un retorno al trabajo más rápido
   
• También se recomiendan intervenciones para evitar comportamientos “por temor” (uno de ellos es la cinetofobia: miedo a moverse; el cual es un factor pronóstico negativo de respuesta al tratamiento), y que esté acompañado de una terapia física adecuada para mejorar el dolor en los primeros 6 meses
   
• Recomiendan la terapia con calor para mejoría a corto plazo
   
• Otra terapia no farmacológica es la acupuntura (solo en los casos de lumbalgia crónica)
   
• El ejercicio está recomendado para mejorar el dolor, la discapacidad y la salud mental en pacientes con dolor lumbar inespecífico a corto plazo

¿Cómo se comparan las causas de muerte y discapacidad con las de otros lugares?
 

Esta tabla muestra las 10 principales causas de muerte y discapacidad (AVAD). Se puede utilizar para comparar AVAD entre ubicaciones en relación con el promedio del grupo. Las ubicaciones de comparación se eligieron en función de indicadores sociodemográficos.