Dolor de origen urogenital

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El dolor originado en la región pélvica y urogenital se considera de importancia clínica y afecta tanto a hombres como a mujeres; incluyen afecciones como prostatitis crónica, síndrome de vejiga dolorosa, dolor inguinal y genital. Por ese motivo los pacientes, a menudo, son valorados por múltiples especialistas como ginecólogos, urólogos y cirujanos generales.¹

La pelvis es la región anatómica en el piso pélvico (formado por los diafragmas pélvicos y urogenital) y el borde de la pelvis. Los órganos encontrados en esta región incluyen la vejiga urinaria, el útero, la vagina, el recto y la parte distal del sistema reproductor masculino.
 

Reciben inversión tanto somática como visceral compleja:
 

• Las aferentes sensoriales del colon, vejiga y uretra son transmitidas a través de los nervios pélvicos, esplácnicos y pudendos; los cuerpos celulares se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal a nivel lumbosacro y toracolumbar.
   
• La sensacion somática al clitoris, pene, piel perineal y parte distal del canal anal son transmitidos a través de las ramificaciones del nervio pudendo.
   
• Los nervios ilioinguinal, genitofemoral e iliohipogástrico se sobreponen a la inervación de la piel en el área inguinal y púbica.
• El dolor generado en la vejiga se transmite a través de las aferentes viscerales en los nervios simpáticos que, a su vez, se transmiten por medio del nervio hipogástrico y las fibras parasimpáticas en el nervio pélvico.
   
• El dolor superior de las vísceras pélvicas repercute en las ramas simpáticas.
   
• El dolor visceral de estructuras más profundas como el cervix y la parte superior de la vagina viaja a través de fibras parasimpáticas.
   

Las fibras viscerales aferentes sinapsis en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la médula espinal. En este proceso convergen, tanto impulsos somáticos, como viscerales en las neuronas de segundo orden, lo que da origen al dolor referido. La información pasa por el tracto espinotalámico o la columna medial meniscal a las regiones supraespinales. En dicho proceso participan la sustancia gris periacueductal, el tálamo, la corteza somatosensorial y anterior del cíngulo.¹
 

El dolor pélvico crónico localizado en la vejiga, genitales, región inguinal o anorrectal es resultado de un daño nervioso, inflamación o atrapamiento; también puede surgir debido a un componente neural secundario que desencadena la amplificación del dolor. Los nervios involucrados son el pudendo, toracolumbar, ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y obturador.
 

Las técnicas de imagen, incluyendo la resonancia magnética, se han convertido en una herramienta para diagnosticar estas condiciones.¹
 

El dolor catastrófico, las limitaciones sociales y el estrés psicológico se asocian al dolor urogenital restrictivo; sin embargo, la educación puede reducirlas.²
 

El mapeo, cartografía o iconografía del dolor, es un método de evaluación para identificar su origen, propuesto por Travel y Simons: se enfoca en los cambios de las estructuras miofasciales que repercuten en los músculos, ligamentos y fascia, causando rigidez, sensibilidad e irritabilidad. También se asocian las emociones a la inervación simpática y tensión muscular latentes, afectando su funcionalidad y ocasionando reacciones autonómicas en las regiones próximas.³ El mapeo del dolor urogenital puede generar información sistemática para localizar su procedencia y cuantificar sus características.
 

El dolor urogenital crónico inicia como disparadores nociceptivos (trauma tisular agudo, infecciones y estados inflamatorios), conocidos por provocar reacciones inmunológicas y nerviosas, así como reflejos musculares. Cuando éstas superan la fase aguda, dan como consecuencia un síndrome doloroso crónico.
 

La disminución del umbral del dolor, el incremento de la sensibilidad de los nociceptores (alodinia) y de la sensibilidad a la respuesta (hiperalgesia), y la estimulación prolongada post estímulo (hiperpatía) ocasiona, a su vez, un aumento en el dolor espontáneo inexplicable que afecta el funcionamiento general y el bienestar del individuo.³
 

No existe un protocolo estandarizado para la evaluación funcional de los músculos pélvicos, pero el mapeo del dolor ha sido desarrollado para ajustarse a las necesidades clínicas. Sus beneficios son:
 

• Localizar los generadores del dolor

• Vincular el origen del dolor con los síntomas del paciente.

• Cuantificar la severidad del dolor.

• Establecer las cualidades sensoriales del dolor (quemazón, punzante).

• Autenticar la experiencia del paciente con el dolor.

• Identificar los orígenes musculares del dolor.

• Destacar el rol de los mecanismos periféricos del dolor.

• Guiar terapias basadas en resultados del perfil doloroso del paciente.

• Crear una vía práctica y tangible para la resolución del dolor.

• Proveer un objetivo para la evaluación de la efectividad de las intervenciones terapéuticas.
   

Los pacientes con dolor urogenital, generalmente, son consultados por especialistas del dolor, fisioterapeutas, anestesiólogos, ginecólogos y urólogos, después de meses o años sufriendo dolor incapacitante. Estos pacientes requieren alivio del dolor lo más pronto posible, siendo que muchos de ellos pueden obtener un alivio rápido y seguro con analgésicos opiáceos. Una vez obtenida la analgesia es más sencillo determinar específicamente los generadores del dolor e ir descubriendo el origen del problema.
 

El uso de algunas terapias puede incrementar los generadores fisiológicos del dolor crónico urogenital y el dolor pélvico al tratar estos síndromes, así como incrementar la disfunción. Un ejemplo común es el uso de medicamentos o terapias diseñadas para el tono aumentado del piso pélvico, el cual se trata con medicamentos que incrementan el tono muscular pélvico; sin embargo, el uso de medicamentos más racionales disponibles que pueden reducir el tono anormalmente alto es el uso juicioso de beta alfa bloqueadores, algunas benzodiacepinas o tamsulosina.⁴