Dolor secundario en la extracción de los terceros molares

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Analgesía

Contenido

La hipersensibilidad y dolor es común después de un procedimiento quirúrgico, y esto también se aplica a la extracción de los terceros molares o “muelas del juicio”.
 

La sensación de dolor en el sitio quirúrgico puede incrementarse y persistir por largos periodos de tiempo después del estímulo nocivo; este fenómeno se conoce como hiperestesia. Este incremento en la sensibilidad puede resultar de dolor en otras áreas circundantes al área quirúrgica (alodinia).1
 

El dolor postquirúrgico después de una extracción de un molar impactado ocasiona serio malestar al paciente. Este dolor puede ser de corta o moderada duración, alcanzado su máxima intensidad en las primeras 12 horas del procedimiento. El dolor provocado por este tipo de cirugía es utilizado como un parámetro principal para la evaluación de los efectos analgésicos de diversos fármacos.1
 

La inflamación ocasionada por el traumatismo quirúrgico en los tejidos circundantes es proporcional al daño tisular, por lo que una técnica quirúrgica meticulosa es primordial para atenuar esta condición. Los signos clásicos de inflamación incluyen el edema, eritema, enrojecimiento y pérdida de la función, donde numerosos mediadores químicos están involucrados.1
 

Durante la inflamación, las prostaglandinas y los niveles de histamina aumentan.
 

Las prostaglandinas se derivan del ácido araquidónico que a su vez se encuentra en la membrana celular unida a fosfolípidos. Estos son liberados a través de las fosfolipasas por medio de una activación mecánica, química o física.1
 

Los niveles de bradicinina juegan un rol en farmacología proinflamatoria, incluyendo una fuerte producción de dolor.
 

El metabolismo del ácido araquidónico lleva a dos vías principales: la vía del COX (ciclooxigenasa) o la lipooxigenasa. La COX es la responsable de la producción de prostaglandinas (PGE2, PGD2, PGF2), producción de prostaciclinas y tromboxano A2. En el otro rubro, la lipooxigenasa conlleva a la formación de un grupo de moléculas llamadas leucotrienos. Ambos productos juegan un papel fundamental en los procesos inflamatorios.1

Existen numerosas complicaciones secundarias a una extracción molar. El dolor es una de las principales complicaciones después de una extracción y es mediada por la liberación de mediadores del dolor. También es un factor importante en la práctica clínica y desalienta a los pacientes a buscar tratamiento dental. Este dolor inicia posterior a la desaparición del efecto anestésico y alcanza su pico en el primer día postoperatorio. Si ocurre una alveolitis seca o infección, la inflamación complica el alivio del dolor.2
 

Diversos factores de riesgo se asocian a la aparición del dolor después de una extracción de los terceros molares; entre ellos:2

  • Higiene oral. Aquellos pacientes con pobre higiene oral, antes de la cirugía, experimentan niveles más elevados de dolor durante las primeras 6 horas.

  • Dificultad en la extracción y trauma. La dificultad en el procedimiento quirúrgico (como una impactación del diente, la extensión del hueso removido o tiempo de cirugía) se asocia a mayor dolor.

  • Experiencia del operador. Un cirujano experimentado realiza procedimientos más limpios, menos traumáticos y cirugías más rápidas. Estos factores juegan un papel importante en la aparición de complicaciones, por lo que los cirujanos experimentados tienen mejores resultados y menos dolor.

  • Tabaquismo. El tabaquismo puede incrementar el dolor al reducir el flujo sanguíneo al espacio alveolar

  • Género. El género es un factor variable, sin embargo las mujeres reportan más dolor comparado con los hombres.

  • Anticonceptivos orales. La anticoncepción con estrógenos resulta en incremento del dolor; sin embargo, las pastillas anticonceptivas modernas con concentración menor de estrógenos tienen un rol reducido, comparado con las píldoras del pasado.

  • Edad. La estimulación sensorial está influenciada por la edad. Las personas mayores tienen mayor riesgo de complicaciones como dolor severo y alteraciones sensitivas, posiblemente por una disminución en el potencial de curación, huesos más densos y formación completa de raíces dentales.
     

Manejo3
 

  • Analgésicos. Varios analgésicos han sido utilizados para el control del dolor postquirúrgico y la inflamación posterior por una remoción de terceros molares. El paracetamol y otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos) son ampliamente utilizados y representan la piedra angular del tratamiento. Pueden combinarse con opiáceos y esteroides.
     
  • Corticoesteroides. El papel de los esteroides es reducir la inflamación, pero también disminuyen la náusea y el vómito postoperatorio. Numerosos estudios han demostrado la efectividad de los corticosteroides después de una cirugía dentoalveolar; además, múltiples revisiones han mostrado que los esteroides son seguros cuando son utilizados en cursos cortos.
     
  • Antibióticos. Los antibióticos también reducen las complicaciones inflamatorias cuando son utilizados de manera profiláctica. La profilaxis es una medida bien establecida para procedimientos quirúrgicos y previene una endocarditis infecciosa. Sin embargo, el papel en la cirugía de terceros molares no está bien establecido.
     
  • Enjuagues bucales con antibacteriales. Los enjuagues bucales tienen el beneficio de actuar localmente en el sitio quirúrgico, promoviendo la debridación mecánica. Son económicos y tienen pocos efectos adversos. No requieren una prescripción médica y disminuye el regreso a la clínica, ocasionando costos menores al paciente y el clínico. Su desventaja es la necesidad de adherirse a un protocolo de enjuagues bucales.
     
  • Crioterapia. La aplicación de hielo en el sitio extraoral de la cirugía reduce la temperatura que ocasiona la vasoconstricción y reduce la inflamación postoperatoria. También reduce la conducción nerviosa resultando en un efecto analgésico. Numerosos autores han demostrado su eficacia en la reducción del dolor postoperatorio y el edema.




​Referencia(s):

  1. Araújo, R. Z., Campos Pinto, A. A., Sigua-Rodriguez, E. A., Olate, S., Fonseca-Alves, L. C., & Henriques de Castro, W. (2016). Pain Control in Third Molar Surgery. Int J Odontostomat, 10 (3), 1–7. Recuperado de: https://scielo.conicyt.cl/pdf/ijodontos/v10n3/art03.pdf 2. Rakhshan, V. (2015). Common risk factors for postoperative pain following the extraction of wisdom teeth. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 41
     
  2. 59. Recuperado de: https://doi.org/10.5125/jkaoms.2015.41.2.59 3. Cho, H., Lynham, A., & Hsu, E. (2017).Postoperative interventions to reduce inflammatory complications after third molar surgery: review of the current evidence. Australian Dental Journal, 62 (4), 412–419. Recuperado de: https://doi.org/10.1111/adj.12526