Escalera del dolor de la Organización Mundial de la Salud

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Descripción de la escalera del dolor de la OMS y su actualización hacia un enfoque global, físico y psicológico.

En 1986 un grupo internacional de expertos planteó una propuesta para ayudar a los pacientes con cáncer a sobrellevar el dolor mediante un control. Este último, a lo largo de los años, ha sido modificado, evolucionando y desarrollándose según los nuevos descubrimientos acerca del dolor; sobre todo el oncológico, el manejo del dolor agudo y crónico no oncológico de múltiples patologías. Dicho control es conocido como “la escalera del dolor”, estrategia propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS).


La escala original consiste en 3 pasos:¹

1. Primer paso. Dolor leve: analgésicos no opioides como antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol con o sin adyuvantes.
    
2. Segundo paso. Dolor moderado: opioides débiles (hidrocodona, codeína, tramadol) con o sin analgésicos no opioides y con o sin adyuvantes.
    
3. Tercer paso. Dolor severo y persistente: opioides potentes (morfina, metadona, fentanil, oxicodona, buprenorfina, tapentadol, hidromorfona, oximorfona) con o sin analgésicos no opioides, con o sin adyuvantes.
    
4. Un cuarto paso fue agregado a la escalera. La cual incluye numerosos procedimiento no farmacológicos que son para tratar dolor persistente, incluso en combinación con opioides potentes u otra medicación. Este grupo engloba procedimientos de mínima invasión como los procedimientos neuroquirúrgicos, técnicas de neuromodulación, bloqueos de nervios, procedimientos ablativos, cementoplastia y radioterapia paliativa.¹
    

Para el dolor agudo, se inicia con el analgésico más potente (para la intensidad del dolor), como terapia inicial, y después se va disminuyendo la potencia. Mientras que para el dolor crónico, se emplea un abordaje paso a paso desde abajo hacia arriba. Sin embargo, los médicos deben proveer también una terapia de «de-escalamiento» en el caso de una resolución del dolor crónico.


Desde su creación, se han formulado y propuesto varios mecanismos al esquema inicial de la OMS; algunos autores incluso proponen la eliminación del paso 2, otros recomiendan modificaciones de acuerdo con el tipo de dolor. Por ejemplo: el dolor de tipo neuropático actualmente es un desafío, pues presenta un algoritmo totalmente diferente y los opioides se deben considerar como tratamientos adyuvantes y no como drogas principales.

Transición de la escalera analgésica de tres pasos de la OMS original (A) alformulario revisado del cuarto escalón de la OMS (B). El paso 4 adicional es una configuración "intervencionista" e incluye técnicas invasivas y mínimamente invasivas. Esta escalera de la OMS actualizada proporciona un enfoque bidireccional

Controversias y limitaciones de la escalera OMS
 

1. Las evidencias del uso crónico de AINE en el dolor crónico moderado y dolor oncológico, no han sido establecidas. Prescribir por largo tiempo AINE lleva un riesgo de complicaciones gastrointestinales y renales.³
    
2. El rol de los opioides débiles como codeína dihidrocodeína, tramadol, está en debate. Algunos estudios han demostrado que los parches de fentanilo 25 mcg/hr alivian el dolor crónico omitiendo el paso 2. Las desventajas de esta modalidad es que no son útiles en casos de exacerbaciones del dolor y el inconveniente de no poder modificar la dosis.³
    
3. La escalera inicial no permitía utilizar dos agentes similares en el mismo paso, ahora es común combinar paracetamol con algún otro AINE para un mejor control del dolor, y para dolor crónico también es utilizado el uso de opioides de larga duración con rescates de opioides de corta duración en casos de exacerbación del dolor.³

El dolor humano tiene componentes físicos y psicológicos.
 

Teorías más acertadas abogan por un cambio de la escalera original a un esquema tridimensional conocido como el sistema de la neuromatrix, donde interactúan varios procesos a nivel del sistema nervioso central; por lo que más que una escalera lineal, la analgesia debe conceptualizarse como plataformas extendiéndose horizontalmente incluyendo los siguientes dominios:³

Esta plataforma modificada a la escalera inicial extiende el concepto del manejo del dolor de un nivel lineal farmacológico hacia un manejo con perspectiva tridimensional, que engloba otros dominios y terapias útiles en el manejo del dolor