Estándares para el diagnóstico y manejo del síndrome doloroso regional complejo de acuerdo con la Federación Europea de Dolor

Contenido

El síndrome doloroso regional complejo (SDRC) es un trastorno de dolor primario y discapacitante que suele afectar a las extremidades distales después de un trauma.¹

El SDRC se define por la presencia de características clínicas distintivas, que incluyen alodinia, hiperalgesia, anormalidades sudomotoras y vasomotoras, y cambios tróficos.²

El dolor experimentado es desproporcionado al grado de lesión tisular y persiste más allá del tiempo normalmente esperado para la cicatrización de los tejidos. La fisiopatología es multifactorial e implica una disregulación del dolor en los sistemas nerviosos simpático y central, con posibles contribuciones genéticas, inflamatorias y psicológicas.²

Las presentaciones clínicas del SDRC varían enormemente entre los pacientes. Por ejemplo, la extremidad afectada puede parecer caliente y roja, o fría y azul; estos síntomas y signos también pueden fluctuar en un solo paciente a lo largo del tiempo.¹

A menudo, los pacientes también informan de una percepción espacial desordenada y distorsiones corporales o de extremidades.¹

La etiología del SDRC es probablemente multifactorial. Se cree que tiene un origen patológico y no psicopatológico. La mayoría de los pacientes mejorarán con el tiempo, aunque un manejo adecuado probablemente acelera la recuperación.¹

Sin embargo, la recuperación completa es menos común y muchos pacientes quedarán con grados variables de dolor persistente e incapacidad funcional. Para algunas personas, el SDRC puede convertirse en un trastorno de dolor crónico de larga duración, altamente discapacitante y angustiante, pues los costos del SDRC son significativos, a nivel personal, familiar y social.¹

Diagnóstico del SDRC

Los criterios de Budapest, que son utilizados para el diagnóstico del SDRC, poseen una sensibilidad similar a los criterios de la IASP (0.99), pero con una especificidad más alta (0.68).²

Los criterios de Budapest son los siguientes:

A. Deben informar de «dolor continuo desproporcionado» respecto a cualquier evento desencadenante.¹

B. Deben informar al menos un síntoma de dos o más de las siguientes cuatro categorías:¹

• Sensorial: Informes de hiperalgesia y/o alodinia.
• Vasomotor: Informes de asimetría de temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.
• Sudomotor/edema: Informes de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
• Motor/trófico: Informes de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, piel, uñas).

C. Además, deben presentar al menos un signo al momento de la evaluación de tres o más de las siguientes categorías:¹

• Sensorial: Evidencia de hiperalgesia (al momento de la punción) y/o alodinia (al toque ligero o presión somática profunda).
• Vasomotor: Evidencia de asimetría de temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría.
• Sudomotor/edema: Edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.
• Motor/trófico: Evidencia de disminución del rango de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (cabello, piel, uñas).

D. Por último, no debe haber otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.¹

Criterios de la Federación Europea del Dolor para el diagnóstico y manejo del síndrome doloroso regional complejo¹

Diagnóstico

• Estándar 1: Deben utilizarse los criterios de «Budapest» de Diagnóstico Estándar 1 (enumerados arriba) para el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), ya que proporcionan una sensibilidad y especificidad aceptables.
• Estándar 2: El diagnóstico del SDRC no requiere pruebas de diagnóstico, excepto para excluir otros diagnósticos.

Gestión y referencia

• Estándar 3: El manejo del SDRC leve (dolor y discapacidad leves) puede no requerir un equipo multiprofesional; sin embargo, el grado de gravedad y complejidad debe dictar la necesidad de una atención multidisciplinaria adecuada.
• Estándar 4: Los pacientes diagnosticados con SDRC deben ser evaluados adecuadamente; esta evaluación debe establecer cualquier causa desencadenante de su SDRC, la intensidad del dolor y la interferencia que causa en su función, actividades de la vida diaria, participación en otras actividades, calidad de vida, sueño y estado de ánimo.
• Estándar 5: Debe iniciarse la referencia a atención especializada para aquellos pacientes que no experimentan una reducción clara del dolor y una mejora en la función dentro de los 2 meses de comenzar el tratamiento para su SDRC, a pesar de una buena participación del paciente en la rehabilitación.
• Estándar 6: Debe iniciarse la referencia a atención subespecializada para el pequeño número de pacientes con complicaciones como la propagación del SDRC, distonía fija, mioclonías, úlceras cutáneas o infecciones, o edema maligno en el miembro afectado, y en aquellos con un malestar psicológico extremo.
• Estándar 7: Las instalaciones de atención especializada deben ofrecer tratamientos avanzados para el SDRC, incluidos programas de manejo del dolor rehabilitativo psicológicamente informados y multidisciplinarios (PMP).

Prevención

Ningún estándar se consideró con suficiente respaldo como para recomendarlo como obligatorio.

Información y educación

• Estándar 8: Los pacientes y sus familiares o cuidadores (cuando corresponda) deben recibir información adecuada poco después del diagnóstico sobre (a) el SDRC, (b) su causalidad (incluidos los límites del conocimiento científico actual), (c) su curso natural, (d) signos y síntomas, incluidas las anormalidades de la percepción corporal, (e) resultados típicos y (f) opciones de tratamiento.

Manejo del dolor

• Estándar 9: Los pacientes deben tener acceso a tratamientos farmacológicos que se consideren efectivos en el SDRC. Los tratamientos farmacológicos adecuados para el dolor se consideran (en general) similares a los de los dolores neuropáticos. Todos los pacientes con SDRC deben recibir un plan de tratamiento del dolor coherente con las pautas geográficamente relevantes.
• Estándar 10: Los esfuerzos para lograr el control del dolor deben ir acompañados de un plan de rehabilitación personalizado.
• Estándar 11: Los medicamentos que buscan aliviar el dolor pueden no ser efectivos en el SDRC, o causar efectos secundarios importantes; por lo tanto, deben establecerse reglas de interrupción y debe estar en su lugar un plan de reducción de medicamentos si no está justificada su continuación.
• Estándar 12: La evaluación del SDRC (ver arriba) debe repetirse según corresponda, porque tanto el desarrollo natural de la enfermedad como el tratamiento pueden cambiar la imagen clínica con el tiempo.

Rehabilitación física y vocacional

• Estándar 13: La función del miembro del paciente, la función general y la participación en actividades, incluyendo en el hogar y en el trabajo o en la escuela, deben ser evaluadas temprano y repetidamente según corresponda. Los pacientes deben tener acceso a la rehabilitación vocacional (según corresponda).
• Estándar 14: Los pacientes con SDRC deben tener acceso al tratamiento de rehabilitación, proporcionado por fisioterapeutas y/o terapeutas ocupacionales, tan pronto como sea posible en su camino de tratamiento.
• Estándar 15: Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales deben tener acceso a capacitación en métodos básicos de rehabilitación del dolor y rehabilitación del SDRC.

Identificación y tratamiento del distrés

• Estándar 16: Los pacientes deben ser evaluados en busca de trastornos psicológicos, incluyendo depresión, ansiedad, estrés postraumático, miedo al dolor y evitación. Esto debe repetirse cuando sea necesario; asimismo, los pacientes deben contar con acceso a tratamiento psicológico basado en evidencia.

Cuidado a largo plazo

• Ningún estándar se consideró con suficiente respaldo para recomendarlo como obligatorio.