Eventos Vasculares Cerebrales debidos a aterosclerosis

Contenido

La aterosclerosis extracraneal e intracraneal son causa del 20% de los Eventos Vasculares Cerebrales Isquémicos (EVC isquémico).¹

• La aterosclerosis intracraneal es pasada por alto en muchas ocasiones durante la evaluación de un Evento Vascular Cerebral (EVC); sin embargo, es una causa importante de EVC isquémico en poblaciones tales como: afroamericanos, asiáticos e hispanos.¹
   
• La estenosis carotídea por aterosclerosis representa el 7% de todos los EVC isquémicos. El estudio Framingham demostró que el grado de estenosis correlaciona con otros factores de riesgo basales como la edad avanzada, el consumo de cigarro, la presión sistólica y el colesterol total.²
   
• El riesgo de EVC isquémico para pacientes con estenosis <75% asintomática es de 1.3% anual. En asintomáticos <75% es de 2% a 2.5% anual. En pacientes sintomáticos con estenosis >70%, el riesgo de EVC isquémico es del 10 al 15%.²
   

La aterosclerosis de grandes arterias pueden ser clasificadas en 4 grupos distintos:³

1. Estenosis carotídea extracraneal asintomática 
2. Estenosis carotídea extracraneal sintomática 
3. Ateroesclerosis extracraneana vertebral
4. Enfermedad ateromatosa intracraneal
    

• Los tratamientos quirúrgicos disponibles en la actualidad son la endarterectomía carotídea y la colocación de stent intracarotideo.
   

El estudio ACAS demostró que, en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea, la endarterectomía se asoció a una disminución del riesgo de EVC isquémico en un 55%, comparado con terapia farmacológica. Sin embargo, este estudio se desarrolló entre 1987 y 1993, antes de la llegada de las estatinas de alta potencia.

LA TERAPIA MÉDICA ÓPTIMA
 

Consiste en estatinas de alta potencia, antiagregantes plaquetarios, control de la presión arterial y modificaciones del estilo de vida.¹

• El estudio CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) comparó los tratamientos quirúrgicos Endarterectomia vs. colocación de stent carotídeo; como desenlaces primarios, evaluó: infarto agudo al miocardio, EVC isquémico, muerte perioperatoria, EVC ipsilateral en los primeros 4 años.
   
• El desenlace primario ocurrió en 7.2% de los pacientes sometidos a colocación de stent vs. 6.8% con endarterectomía. Los pacientes en el grupo de colocación de stent tuvieron más infartos cerebrales perioperatorios que los sometidos a endarterectomía 4.1% vs. 2.3% respectivamente. La frecuencia de infarto perioperatorio fue significativamente mayor en el grupo de endarterectomía 2.3% vs. 1.1% del grupo de colocación de stent.²
   
• Es difícil establecer en qué pacientes es mejor una terapia médica óptima vs. una endarterectomía. Se debe estratificar el riesgo mediante el uso de ultrasonido doppler transcraneal para la detección de émbolos intracraneales, y la evaluación de la reserva vascular intracerebral para identificar pacientes con alto y bajo riesgo de EVC isquémico.¹
   
• El estudio NASCET, en pacientes sintomáticos con estenosis carotídea severa (70% - 99%) encontró que la endarterectomía se asoció a un mejor pronóstico en pacientes con antecedente de EVC isquémico o ataque isquémico transitorio.¹
   
• La enfermedad ateroesclerótica intracraneal representa el 10% de las causas de EVC isquémico a nivel mundial. Existen diferencias raciales importantes de acuerdo con la frecuencia de enfermedad ateroesclerótica intracraneal en el origen de un EVC isquémico: 15% en hispanos, 33% - 54% en asiáticos, 9% en raza blanca y 12% en afroamericanos.¹
   
• El estudio SAMMPRIS encontró que un manejo médico agresivo se asoció a menos desenlaces negativos vs. terapia médica convencional y colocación de stents intracraneales 15% vs. 23% respectivamente.¹
   
• La aterosclerosis arterial vertebral afecta normalmente al segmento VI, cerca del origen en la arteria subclavia, y representa aproximadamente 20% de las causas de EVC isquémico.
   
• En ocasiones puede existir estenosis de ambas arterias vertebrales o estenosis de la arteria subclavia, lo que dificulta el origen de la sintomatología. Una opción de tratamiento para la estenosis en el sitio de origen es la transposición quirúrgica de la arteria vertebral común hacia la arteria común carótida.²
   
• El estudio CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) aleatorizó a los participantes a mejor tratamiento médico vs. angioplastia o colocación de stent. En un seguimiento promedio de 4.7 años, no hubo diferencias en la frecuencia de infartos cerebrales en los territorios vertebrales implicados en ambos grupos.
   
• En el estudio CAVATAS, la terapia médica óptima se asoció a un pronóstico similar que la colocación de stent.²
   
• Diversas guías clínicas, incluida la guía para la prevención de EVC isquémico de la Sociedad Americana del Corazón, recomiendan un abordaje individualizado de los pacientes, y tratamiento multimodal que incluya cambios en el estilo de vida. Estos cambios incluyen la realización de actividad física periódica, dietas saludables, suspender tabaquismo, así como el manejo de la obesidad y la dislipidemia, además de terapia farmacológica intensiva.³
   

Esta terapia farmacológica intensiva u óptima debe incorporar:

• Ejercicio
•  Dieta
•  Suspensión de tabaquismo
•  Control de presión arterial
•  Antiagregación plaquetaria (mono o dual)
•  Terapia intensiva hipolipemiante hasta lograr objetivos en los niveles de colesterol LDL

El objetivo de la terapia intensiva médica es detener y revertir el proceso de aterosclerosis.³