Factores de riesgo en deterioro temprano post-EVC

Contenido

Se ofrece una descripción acerca de los factores de riesgo para el deterioro temprano, en pacientes que presentaron un evento vascular cerebral agudo.

El manejo del Evento Vascular Cerebral (EVC) agudo se ha desplazado hacia la etapa hiperaguda, después de la autorización del tratamiento recombinante intravenoso activador del plasminógeno (R-TPA); todos los pacientes con EVC deben ser ingresados en unidades especializadas en el manejo de eventos vasculares cerebrales.

La obtención de un estudio de imagen urgente es importante para iniciar la terapia, ya sea la trombolisis con R-TPA o a travéz de la tombectomía mécanica.

Con base en lo anterior, el curso clínico en las primeras veinticuatro horas sigue siendo en gran medida impredecible, aun con vigilancia estrecha. Pese a que la mayoría de los pacientes con EVC mejoran significativamente en este tiempo (en gran parte, gracias al rescate de la penumbra isquémico), una fracción considerable no se recupera o incluso se deteriora, lo cual se denomina «Deterioro Neurológico Temprano» (DNT).

Como el DNT predice consistentemente un mal resultado, es importante prevenir y tratar este evento; sin embargo, el DNT tiene múltiples causas y a veces son difíciles de detectar. Al respecto, la Hemorragia Intracerebral Sintomática (HIC) y el edema maligno son las dos principales causas de DNT, empero, sus mecanismos y predictores han sido ampliamente investigados.

Otros predictores fáciles de identificar son las convulsiones tempranas, isquemia recurrente temprana, EVC en un territorio arterial diferente y complicaciones médicas sistématicas (p. ej., infarto al miocardio masivo o neumonía).

Sin embargo, más de la mitad de todos los DNT no tienen una causa clara y a menudo se denominan «accidente cerebrovascular progresivo» (categoría clínica predeterminada que es descriptiva y no implica un mecanismo específico). En consecuencia, no hay pautas disponibles para esta situación y, por lo tanto, no se suele tomar ninguna acción clara para prevenir o revertir el deterioro y prevenir malos resultados. (¹)

Por otro lado, el análisis de Seners realiza una evaluación de los datos sobre la incidencia y los mecanismos de DNT en pacientes con EVC, candidatos para la terapia de revascularización: accidentes cerebrovasculares de grandes vasos que llegan al hospital ocho horas después del inicio del accidente cerebrovascular con un fuerte énfasis en inexplicables DNT (Seners, et al., 2018). Dado que el DNT ocurre en un periodo mayor a 24 horas después de esta categoría, generalmente es porque tiene una causa definida y causa sencilla. (¹)

Definición de DNT

La presente revisíon se centrará en el DNT que ocurre dentro de las primeras 24 horas.

Hasta ahora se han utilizado muchas definiciones de DNT, pero una definición apropiada debe permitir que el DNT sea detectado como un cambio funcionalmente significativo en el estado neurológico, estableciéndose de forma sencilla y fiable. Por lo tanto, aunque el aumento de accidentes cerebrovasculares de la Escala del Instituto Nacional de la Salud (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) se ha utilizado en la mayoría de los estudios hasta ahora, particularmente en publicaciones recientes, en tanto que parece clínicamente relevante, podría no ser confiable debido a los pequeños cambios cuando el EVC es severo.

La causa que parece subsistir en la mayoría de los casos de inexplicables DNT son eventos vasculares, como trombos, extensión y re-embolización.

En este sentido hay que trabajar más utilizando rigurosos operativos, pues se requieren definiciones clínicamente relevantes para establecer los mecanismos subyacentes al DNT inexplicable tanto en trombolizados como en poblaciones no trombolizadas.

Para mejorar las posibilidades de éxito son necesarias imágenes seriadas vasculares, de esta forma se detectan trombos, colaterales o alteraciones en la perfusión. En consonancia con el supuesto mecanismo subyacente, sería importante probar intervenciones curativas como el rescate de trombectomía mecánica, ya que la prevención de DNT inexplicables es una área de investigación prioritaria, particularmente en el ajuste de carrera menor. Aunado a lo anterior, además de implementar ampliamente la trombectomía mecánica, se podría considerar la introducción más temprana de agentes antiplaquetarios posterior al uso r-tPA, es decir, 24 a 48 horas después del inicio del accidente cerebrovascular). (¹)

Sobre este último punto, en otro estudio se analizó a pacientes que se sometieron a terapia de revascularización con una puntuación ≥2 en la escala de Rankin modificada, encontrando que los predictores de DNT inexplicable fueron diabetes Mellitus antes del accidente cerebrovascular, así como el ingreso directo o no a un centro integral de accidentes cerebrovasculares; todo esto con base en la escala de NIHSS. (²)

La terapia trombolítica con r-tPA es una medida farmacológica pilar en el tratamiento del EVC isquémico agudo. Un porcentaje de los pacientes presentan deterioro neurológico temprano en las primeras 24 horas después de la administración de r-tPA, esto se asocia a fenómenos vasculares: trombosis, extensión y reembolización; aunque se han detectado algunos factores de riesgo como la hiperglucemia, la diabetes mellitus, el uso previo de antiagregantes plaquetarios, entre otros. En ese sentido, son necesarios mayores estudios para detectar a tiempo los pacientes que puedan desarrollar deterioro neurológico temprano y, a partir de ahí formar estrategias para un tratamiento dirigido más adecuado.