Farmacoterapia actual y emergente para tratamiento de TDAH en adultos

Contenido

En niños y adolescentes, el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por inatención e impulsividad; en adultos, por una variedad de comorbilidades psiquiátricas que complican el reconocimiento del trastorno y su tratamiento.¹

Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con TDAH muestran una atenuación de toda la gama de síntomas de hiperactividad, inatención e impulsividad cuando crecen; en el 35% de los casos, los síntomas del TDAH permanecen por debajo del umbral clínico y se asocian a un bajo rendimiento y funcionamiento escolar; en el 15%, el síndrome completo persiste hasta la adultez y suele caracterizarse por un cuadro clínico grave y complejo.²

Por otra parte, la Desregulación Emocional (DE) se define como una deficiencia en la gestión ejecutiva o cognitiva de las emociones, en particular las relativas a la autorregulación de la frustración, la impaciencia y la ira. La impulsividad parece estar implicada en la gestión emocional, la impulsividad emocional (IE) y la autorregulación emocional deficiente (DESR), que trabajan en la corteza prefrontal ventrolateral (vlPFC), prefrontal medial (mPFC) y la región cortical cingulada anterior (ACC).²

Los adultos con TDAH tienen una prevalencia entre cuatro y nueve veces mayor de trastornos mentales comórbidos y son cuatro veces más propensos a tener cualquier trastorno del estado de ánimo que el resto de la población de su edad como, por ejemplo, los adultos con trastorno bipolar y TDAH que presentan cuadros clínicos considerablemente graves y, en ocasiones, difíciles de diferenciar.²


Los Trastornos de Ansiedad (TA) también son relativamente comunes en los pacientes con TDAH (25-30%).2 En 2019, Perugi G y sus colaboradores realizaron una revisión con el fin de identificar ensayos aleatorios activos controlados por comparadores o placebo (ECA), metanálisis y evaluaciones sobre el uso de la farmacoterapia en pacientes adultos con TDAH.

Cabe destacar que, actualmente, los fármacos estimulantes se encuentran entre los más consolidados de la psiquiatría, entre ellos, el MPH y las anfetaminas. Aunque el ATX (atomoxetina) es menos eficaz que el MPH, es el medicamento más común para tratar el TDAH en la mayoría de los países europeos. Mientras tanto, los fármacos utilizados como tercera línea de elección son el bupropión, la guanfacina, la clonidina, el modafinilo y los antidepresivos tricíclicos. Es importante considerar aspectos como la comorbilidad, la tolerabilidad, la eficacia y la duración de la acción para determinar el tipo de fármaco.²

La DE en adultos con TDAH es un problema crítico muy común pero tratable con estimulantes o atomoxetina, ya que parecen ser los estimulantes más eficaces y seguros, aunque los estudios sobre la combinación de trastornos del neurodesarrollo aún son escasos.²

Las interacciones entre fármacos generalmente son leves.


El uso de agentes simpaticomiméticos (pseudoefedrina) o cafeína puede comprometer potencialmente la eficacia de estos estimulantes y exacerbar las dificultades para dormir; sin embargo, se ha registrado poca interacción entre éstos y los antidepresivos (ISRS). Por otra parte, aunque la administración de estimulantes con ATMX es habitual en la práctica clínica y parece ser segura, tolerable y eficaz, según la experiencia clínica, hasta la fecha solo se han estudiado pequeñas muestras al respecto. (2) El uso de IMAO concomitante está contraindicado de manera absoluta.

En cuanto a los nuevos tratamientos en investigación para el TDAH destacan

• Los agentes nicotínicos
• El antagonista del receptor de memantina N-metil-D-aspartato (NMDA)
• La metadoxina
• La selegilina (un inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa tipo B)

Es preciso jerarquizar procesos terapéuticos frente a complicaciones comórbidas. El TB debe ser tratado primero de acuerdo con una terapia específica. Posteriormente, el TDAH debe tratarse con una combinación de medicamentos para, a su vez, atender el TDAH y el estado de ánimo (litio, valproato y lamotrigina). El uso de antipsicóticos de segunda generación (AGS), en conjunción con los estimulantes adecuados, debe limitarse sólo a los pacientes con agitación y agresividad críticas.

Si la persona presenta ansiedad, debe tratarse antes que el TDAH, debido a que los efectos secundarios comunes durante la fase inicial de la terapia (por ejemplo, taquicardia) pueden ser incómodos para los pacientes, lo que puede detonar, a su vez, cuadros de ansiedad o ataques de pánico. Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y la desipramina, transportadores de norepinefrina, suelen dar mejores resultados que los ISRS, en pacientes con TDAH.²


En adultos, el tratamiento del TDAH es complicado debido a las múltiples comorbilidades presentes al momento del diagnóstico, de modo que este último también se complica; en razón de esto mismo, resulta necesario que el diagnóstico se realice por un psiquiatra experimentado con la finalidad de evaluar y detectar comorbilidades para un adecuado manejo terapéutico.