Fases de la formación de una placa de ateroma (aterosclerosis)

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Las tres grandes enfermedades que causan un mayor número de muertes de etiología cardiovascular son la Cardiopatía Isquémica (CI), la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca con origen no isquémico. Aunque muchas de las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) se manifiestan como consecuencia de la aparición de procesos de aterosclerosis, como es el caso de la CI y la enfermedad cerebrovascular, de ahí la importancia de prevenir, diagnosticar y tratar la aterosclerosis como paso fundamental en la prevención de ECV.¹

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las arterias de mediano y gran calibre de diferentes lechos vasculares y que se caracteriza, fundamentalmente, por la aparición de lesiones en la pared arterial. Como característica principal, durante su progresión, se generan lesiones en la pared vascular de las arterias (llamadas, comúnmente, «placas de ateroma»), compuestas por lípidos, tejido fibroso y células inflamatorias.

La aparición de las placas de ateroma puede ocasionar la obstrucción directa del riego sanguíneo a órganos cercanos, aunque la situación puede complicarse aún más si se produce la ruptura de la placa. En este último caso, se forma un trombo en la superficie de la placa que, al desprenderse, puede llegar a bloquear el riego sanguíneo en órganos distantes a las lesiones originales.

Aunque la aterosclerosis es una enfermedad sistémica, tiende a asentarse en las arterias que irrigan el corazón (coronarias), el cerebro (carótidas, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores (ilíacas y femorales). ²

La aterosclerosis tiene una progresión dependiente de los factores clásicos de riesgo vascular (tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo y estrés), y las herramientas que comúnmente se emplean para su diagnóstico en fase subclínica son: tablas de riesgo, métodos de imagen anatómica (angiografía arterial, eco-Doppler, angiorresonancia, entre otros), biomarcadores séricos de aterosclerosis [la proteína C reactiva (PCR), índice tobillo-brazo (ITB) e inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)].

La formación de la placa de ateroma¹
Se observan los componentes de una placa ateromatosa (figura1).

Figura 1. Lesiones ateroscleróticas con trombos luminales. Las características de la placa coronaria responsable de la trombosis aguda comprenden tres morfologías diferentes: ruptura, erosión y nódulos calcificados. Las placas rotas son ateromas de capa fibrosa fina con Trombos Luminales (Th). Estas lesiones suelen tener un extenso Núcleo Necrótico (NC) que contiene un gran número de cristales de colesterol y una cubierta fibrosa fina (<6S m) infiltrada por macrófagos espumosos, linfocitos T espumosos y linfocitos T. La capa fibrosa es más fina en el lugar de la rotura y está formada por unos pocos haces de colágeno y escasas células de músculo liso. El trombo luminal está en comunicación con el núcleo necrótico rico en lípidos. Las erosiones se producen sobre lesiones ricas en células musculares lisas y proteoglicanos. Los trombos Iuminales sobrepasan las zonas que carecen de endotelio superficial. La íntima profunda de la placa erosionada suele mostrar acumulaciones de lípidos extracelulares, pero los núcleos necróticos son infrecuentes; cuando están presentes, el núcleo necrótico no se comunica con el trombo Iuminal. El infiltrado inflamatorio suele estar ausente, pero si está presente, es escaso y está formado por macrófagos y linfocitos. Los nódulos calcificados son placas con trombos luminales que muestran cómo estos sobresalen en el lumen a través de una fina capa fibrosa interrumpida. Hay ausencia de endotelio en el lugar del trombo, y las células inflamatorias (macrófagos y linfocitos T) están ausentes.

Los factores que desencadenan la formación de la placa de ateroma son básicamente la dislipidemia, la hipertensión o señales inflamatorias directas (citoquinas, como TNFα). El endotelio de la arteria es fundamental en los primeros pasos, ya que sobre él inciden directamente estos factores, lo cual produce un cambio en el endotelio conocido como «activación endotelial» que influye en las vías de señalización proinflamatorias, genera aumento en la permeabilidad vascular y permite la expresión de moléculas de adhesión en la superficie celular para promover la infiltración de células inflamatorias (monocitos y infocitos) a la pared vascular.

Por su parte, las Lipoproteínas Circulantes de Baja Densidad (LDL) atraviesan más fácilmente el endotelio activado y se acumulan en la túnica íntima donde, si no son retirados por un mecanismo de transporte reverso de colesterol, se oxidan por acción de diversas enzimas, transformándose en LDL oxidadas (LDL-ox).

Los macrófagos tisulares, diferenciados a partir de los monocitos infiltrados, endocitan las LDL-ox y se transforman en células espumosas que producen un acúmulo de colesterol en la pared arterial. A su vez, los macrófagos secretan IL1b y TNF (citoquinas pro-inflamatorias) que agravan la situación.

Enmarcado en este escenario inflamatorio de la pared arterial las células musculares lisas de la túnica media migran a la túnica íntima durante la progresión de la placa de ateroma. Luego, las Células de Músculo Liso Vasculares (VSMC) activan su proliferación de forma excesiva y descontrolada (en respuesta a señales, como el PDGF) en la túnica íntima, lo cual contribuye al crecimiento de la lesión. En razón de esto mismo, la composición de la túnica íntima cambia de forma radical, pasando a contener colágeno y elastina secretado por las VSMC, formándose una matriz extracelular más propia de la túnica media.

La proliferación de las VSMC y el cambio en la composición de la matriz extracelular dan lugar a la formación de una capa fibrosa subendotelial que recubre la superficie de la placa de ateroma. Bajo esta capa fibrosa se acumulan células inflamatorias, lípidos, cristales de colesterol y células muertas (muchas células espumosas entran en apoptosis y mueren, liberando colesterol), dado lo cual se forma el llamado núcleo necrótico (figura 2).

Como episodio final en esta progresión patológica, se produce una ruptura de la capa fibrosa en las placas de ateroma avanzadas que conlleva a la liberación de componentes de la placa y la acumulación de plaquetas circulantes en la zona de daño; dicha placa es vulnerable en comparación con las placas estables, en las cuales no se llega a producir la ruptura de la capa fibrosa. Se forma entonces un trombo que puede obstruir total o parcialmente el lumen arterial en la zona de la placa e impedir, por lo tanto, la circulación de la sangre y el suministro de oxígeno a los distintos tejidos, lo cual puede causar la muerte celular o necrosis de los tejidos irrigados por dicha arteria, o bien desprenderse y obstruir vasos lejanos a la zona de aparición de la placa.

Expuesto lo anterior, resulta necesario comprender cómo se forma la placa ateromatosa para poder saber dónde y cómo actuar con el fin de prevenir el daño endotelial.