Generalidades del dolor mixto Nociceptivo, nociplástico y neuropático

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Las discusiones clínicas sobre el «dolor mixto» han estado en curso durante más de una década, aunque sigue siendo una condición poco definida, lo cual representa una necesidad insatisfecha en la práctica clínica.¹

Por lo tanto, definir los términos básicos y clasificar los síndromes de dolor ha sido consistentemente el enfoque de varios comités y grupos de trabajo de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés). Sin embargo, incluso después de las definiciones más recientes del Grupo de Trabajo de la IASP sobre taxonomía, la terminología del dolor aún carece de precisión.¹

El dolor mixto se define como una compleja combinación de diversos tipos de dolor (nociceptivo, neuropático, nociplástico) que actúan simultáneamente o concurrentemente en la misma área del cuerpo, ya sea en forma aguda o crónica.^1,2

Abordaje del dolor mixto

Por otro lado, los cuestionarios son una herramienta poderosa durante el diagnóstico del dolor. Aunque existen múltiples herramientas validadas y confiables, ninguna proporciona una evaluación completa para todas las situaciones en las que ocurre el dolor, incluyendo interpretaciones idiomáticas y culturales del dolor.²

Debe tenerse en cuenta que cualquier cuestionario es solo un intento de ayudar en el diagnóstico y nunca puede reemplazar un examen físico completo; no obstante, varios de estos cuestionarios están disponibles:

• Cuestionario de Dolor McGill (SF-MPQ).
• Grado de Dolor Crónico (CPGS).
• Puntaje de Dolor Corporal 36 (SF-36 BPS).
• Cuestionario painDETECT.
• Cuestionario “Douleur Neuropathique 4” (DN4).
• Evaluación de Síntomas y Signos. Neuropáticos de Leeds (LANSS).
• Inventario de Sensibilización Central (CSI).

Todos estos cuestionarios poseen sus propias fortalezas y debilidades. Es necesario seleccionar el más apropiado e individualizar a los pacientes para cada propósito específico.¹

Puntos clave en el abordaje de dolor mixto

1. Actualmente, el diagnóstico del dolor mixto se basa en el juicio clínico a través de una historia clínica detallada y un examen físico completo, en lugar de una confirmación formal mediante criterios de detección o diagnóstico explícitos (que aún no están disponibles).¹

2. Cuando se encuentra a un paciente que presenta una superposición de síntomas nociceptivos y neuropáticos, se debe considerar el dolor mixto como un diagnóstico.¹

3. Para un paciente con un posible diagnóstico de dolor mixto, se debe considerar el inicio temprano del tratamiento con una combinación de fármacos que aborden los mecanismos nociceptivos y neuropáticos.¹

4. Para un paciente con un posible diagnóstico de dolor mixto, se debe realizar una evaluación exhaustiva de las comorbilidades (por ejemplo, trastornos del sueño, depresión, ansiedad) y gestionarlas en consecuencia.¹

Tipos de dolor mixto

Dolor por cáncer
La gran mayoría del dolor por cáncer tiene una etiología mixta. Cuando se incluían pacientes con dolor mixto, la prevalencia del dolor neuropático oscilaba entre una estimación conservadora del 19.1% y una estimación liberal del 39.1%.¹

Dolor lumbar
Se encuentra entre las 10 principales enfermedades y lesiones en términos de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo. A menudo, se clasifica como dolor mixto asociado con componentes tanto neuropáticos como nociceptivos. Una revisión sistemática destacó que entre el 20 - 55% de los pacientes con dolor lumbar crónico contaban con una probabilidad superior al 90% de tener un componente de dolor neuropático.¹

Dolor por osteoartritis
Se considera como el prototipo del dolor nociceptivo; sin embargo, actualmente se considera cada vez más como el resultado de la coexistencia de mecanismos de dolor nociceptivo y neuropático a nivel local y central. Hasta el 34% de los pacientes con osteoartritis utilizan descriptores de dolor neuropático y nociceptivo, lo que sugiere que «la osteoartritis puede estar asociada con una mezcla de mecanismos de dolor». La prevalencia general de componentes de dolor neuropático en la osteoartritis es del 23%.¹

Dolor postoperatorio
También se plantea que el dolor mixto está asociado con el dolor postoperatorio. El 10 - 50% de los pacientes sometidos a cirugía de rutina desarrollaron dolor postoperatorio agudo que eventualmente se convirtió en crónico. Si bien se considera que el dolor neuropático iatrogénico es una de las principales causas del dolor crónico postoperatorio, se reconoce que la nocicepción continua es un factor contribuyente en ciertos pacientes.¹ El riesgo de desarrollar dolor persistente neuropático postoperatorio es del 3.2% para la herniorrafia laparoscópica, y 37.1% para la cirugía de cáncer de mama.¹

En conclusión, cuando un paciente presenta síntomas tanto nociceptivos como neuropáticos, se considera el dolor mixto como diagnóstico provisional. Asimismo, se debe iniciar un tratamiento temprano que disminuya tanto los procesos de nocicepción como la neuropatía, además de abordar agravantes como los trastornos del sueño o problemas emocionales en pacientes con dolor mixto.^{1, 2}