Género, dolor y cerebro

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A primera vista, la escasez de estudios de imagen que examinan el dolor y el género es difícil de entender. Por un lado, se sabe y está documentado que muchos trastornos de dolor clínico afectan de forma desproporcionada a las mujeres; sin embargo, esto no implica que deba deducirse de forma trivial que las mujeres pueden experimentar más dolor clínico debido a una mayor sensibilidad al dolor, ya que esta sensibilidad podría estar causada por diferentes respuestas neuropsicológicas a la estimulación sensorial.

• Hay una multitud de factores que pueden influir en el dolor, por lo cual el modelo biopsicosocial del dolor es generalmente aceptado.
   
• El enfoque biopsicosocial del dolor se basa en varias proposiciones, la principal consiste en que las emociones y la actividad conductual de un individuo, en respuesta a un acontecimiento, están influidas por la valoración que tiene de dicho fenómeno, así como de las circunstancias de su entorno. Además de la biología de un acontecimiento nocivo, el modelo biopsicosocial introduce factores psicológicos y sociales que pueden mitigar o aumentar la experiencia final del dolor.¹
   
• No se debe proceder con un optimismo infundado a partir de trivialidades ni confiarse en que la imagen funcional aporte claridad en las circunstancias descritas; esto puede ser, en parte, lo que produce la escasez de estudios de imagen que examinan el dolor y el género.
   
• Es muy probable que existan diferencias de género en la activación del cerebro al procesar información físicamente nociva, pero para encontrar esas diferencias se necesitaría una muestra muy grande de voluntarios para eliminar la variación que se interpone. Sin embargo, el estudio de grandes muestras con resonancia magnética funcional u otras técnicas de imagen es costoso, requiere mucho tiempo y no siempre es beneficioso desde el punto de vista profesional.
   

Un enfoque más rentable podría consistir en la manipulación de estímulos nocivos o potencialmente nocivos, para producir diferentes experiencias de dolor en hombres y mujeres, que se extienda más allá de la simple manipulación de la intensidad del estímulo. Los ejemplos incluyen la manipulación de la analgesia compensada o la adaptación del estímulo, que conduce a alteraciones sorprendentes en la experiencia del dolor a pesar de la entrega de energía nociva constante.

• Es importante considerar nuevos enfoques experimentales porque no es obvio que las diferencias de género en el umbral tengan alguna importancia clínica. Aunque las mujeres suelen responder a la estimulación nociva con un mayor informe de dolor que los hombres, la diferencia es pequeña.
   
• En cambio, las mujeres sufren un número desproporcionadamente mayor de trastornos del dolor y dominan por un amplio margen en relación con los hombres.
   
• Además, pese a que es plausible una relación entre el aumento de la sensibilidad al dolor y una mayor prevalencia de los trastornos en las mujeres, la diferencia relativamente pequeña en la sensibilidad al dolor hace que esa relación sea improbable.
   
• Por su parte, el papel de las hormonas sexuales en la facilitación del dolor se ha investigado durante algún tiempo. Los estudios en animales han demostrado, por ejemplo, una mayor analgesia inducida por el estrés, mediada por opioides en ratas macho en comparación con las ratas hembra. También se ha demostrado una menor activación de opioides endógenos en el tálamo, el núcleo accumbens y la amígdala en las mujeres durante el período de bajo nivel de estrógeno de su ciclo menstrual.¹
   
• Al igual que los estudios de activación cerebral, los estudios hormonales están plagados de incoherencias y confusiones.
   
• Dentro de las diferencias de género en la experiencia del dolor, también hay factores psicológicos y culturales a tener en cuenta. Más de la mitad de los pacientes clínicamente deprimidos también manifiestan dolor, pero incluso los síntomas leves de depresión se asocian al doble del nivel normal de afecciones dolorosas crónicas.
   

Cabe agregar que varios autores han relacionado el aumento de un enfoque centrado en el paciente y la creciente popularidad de un modelo social de salud y enfermedad con el incremento de pacientes, que declaran estar enfermos sin claros marcadores objetivos de enfermedad. Estas declaraciones en torno a una mala salud pueden tener su origen en problemas psicosociales que implican una identidad personal fracturada y sentimientos de desplazamiento, extrañeza o falta de sentido que pueden ser difíciles de articular, pero que podrían encontrar una explicación fácil en una enfermedad crónica avalada médicamente.

• Los síntomas somáticos, fácilmente experimentados por personas que, sin embargo, están sanas, pueden ser diagnosticados o juzgados como un problema médico y, por lo tanto, dar sentido a la angustia psicosocial. Las mujeres pueden estar más expuestas a este tipo de diagnósticos debido a una posición cultural más vulnerable que las sitúa en roles sociales conflictivos y las hace más propensas a visitar al médico tanto por su propia salud como por la de sus hijos.
   
• Malfliet (et al., 2019) estudió cómo las diferencias de las métricas de materia gris del cerebro se relacionan de manera diferente con las características psicosociales en mujeres y hombres con dolor espinal crónico. En las mujeres hay un área reducida de materia gris y volumen de varias regiones centrales del cerebro, es decir, paracentral, poscentral, precentral y supramarginal y puede asociarse, en mayor medida, con la percepción negativa de las consecuencias de la enfermedad, representaciones emocionales percibidas y catastrofismo ante el dolor, en comparación con los hombres. Además, cuando las mujeres tienen dolor crónico, tienen un espesor menor de la materia en la corteza orbitofrontal lateral; mientras que en los hombres, el área precentral de materia gris, ínsula y el volumen se relacionan más de manera negativa con la percepción personal del control de la enfermedad.
   

Aunado a lo anterior, en los hombres el área de materia gris y el volumen de la corteza precuneus se relaciona más positivamente con el control personal percibido, y más negativamente con kinesiofobia. Estos resultados indican que las métricas de materia gris para las características psicosociales relacionadas con el dolor son diferentes para hombres y confirman las diferencias de género sugeridas en la neurobiología del dolor y respuestas conductuales al dolor.²
 

Está claro que hombres y mujeres no son iguales, y las formas en que son diferentes probablemente afectan la experiencia sobre el dolor. Simples diferencias como el tamaño del cuerpo y el grosor de la piel podrían explicar las diferentes experiencias del dolor en respuesta al mismo estímulo físico. Luego, en un mayor nivel de complejidad, las diferencias en la organización neuronal y la densidad de los receptores opioides podrían explicar las diferencias en la sensibilidad al dolor.

• Por otra parte, la cuestión acerca de si estas diferencias explican la mayor incidencia de los trastornos clínicos del dolor en las mujeres sigue siendo una cuestión abierta; empero, la realización de más estudios y de mayor envergadura es una forma obvia de avanzar. Actualmente existen oportunidades para investigar los mecanismos analgésicos endógenos y cerebrales que subyacen a las diferencias de género.
   
• También es probable que un sinfín de factores, como las diferencias psicológicas y culturales, influyan en las diferencias de género, así como en la experiencia y la expresión de los trastornos del dolor. El examen de estos factores mediante los modernos procedimientos de diagnóstico por imagen puede resultar obvio y relevante en algunas ocasiones, pero en otras no lo es en absoluto y su relevancia es incierta. Decidir cómo integrar los diversos factores que pueden influir en el dolor y el género a partir de la tecnología disponible continúa representando un reto considerable.