Guía de práctica clínica para déficit de atención e hiperactividad

Contenido

Las estimaciones de prevalencia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) varían en función de las diferencias en las metodologías de investigación, así como de los distintos grupos de edad que se describen y los cambios en los criterios de diagnóstico.
 

En un metanálisis reciente, se calculó la prevalencia mundial del TDAH, resultando entre el 5% al 29%.¹


Si bien los síntomas del TDAH aparecen en la infancia, la mayoría de los niños diagnosticados seguirán teniendo síntomas y deterioro durante la adolescencia y la edad adulta. A medida que entran en la adolescencia, sus síntomas hiperactivos e impulsivos manifiestos tienden a disminuir, mientras que sus síntomas de falta de atención persisten; también los problemas de aprendizaje y lenguaje son condiciones comórbidas comunes en el TDAH.²
 

RESUMEN DE LAS KAS PARA EL DIAGNÓSTICO, LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL TDAH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
 

• KAS 1: el pediatra, u otro médico de primer contacto, debe iniciar una evaluación de TDAH para cualquier niño o adolescente de 4 años a 18 años que presente problemas académico o de comportamiento y síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad.
   
• KAS 2: para hacer un diagnóstico de TDAH, el médico de primer contacto debe determinar que se han cumplido los criterios del DSM-5, incluida la documentación de los síntoma y el deterioro en más de un entorno importante, es decir, social, académico u ocupacional, con información obtenida principalmente de los informes de los padres, tutores, maestros u otro personal escolar, así como los clínicos de salud mental que participan en la atención del niño o adolescente. Se debe descartar cualquier causa alternativa.
   
• KAS 3: en la evaluación de un niño o adolescente para el TDAH se debe incluir un proceso para detectar afecciones comórbidas, incluidas las afecciones emocionales o conductuales (p. ej., ansiedad, depresión, trastorno negativista desafiante, trastornos de la conducta, consumo de sustancias), afecciones del desarrollo (p. ej., trastornos del aprendizaje y del lenguaje, trastornos del espectro autista) y afecciones físicas (p. ej., tics, apnea del sueño).
   
• KAS 4: el TDAH es una condición crónica; por lo tanto, el médico de primer contacto debe manejar a los niños y adolescentes con TDAH de la misma manera que lo haría con los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica, siguiendo los principios del modelo de atención crónica.
   
• KAS 5a: el médico de primer contacto debe prescribir un programa de educación en el comportamiento para los padres (PTBM, por sus siglas en inglés) basado en la evidencia y/o intervenciones conductuales en el aula como primera línea de tratamiento, si está disponible para los niños en edad preescolar con TDAH (desde los 4 años hasta los 6). Se puede considerar el uso de metilfenidato si estas intervenciones conductuales no proporcionan una mejora significativa y existe una alteración continua de moderada a grave en el funcionamiento del niño de 4 a 5 años. En las áreas en las que no se dispone de tratamientos conductuales basados en la evidencia, el clínico debe sopesar los riesgos de iniciar la medicación antes de los 6 años, frente a los perjuicios de retrasar el tratamiento.
   
• KAS 5b: para los niños de edad escolar primaria y media (desde los 6 años hasta los 12 años) con TDAH, el médico de primer contacto debe prescribir medicamentos aprobados para el TDAH, junto con el PTBM o la intervención conductual en el aula (preferiblemente ambos). Las intervenciones educativas y los apoyos instructivos individualizados, incluyendo el entorno escolar, la ubicación en la clase, la ubicación instructiva y los apoyos conductuales, son una parte necesaria de cualquier plan de tratamiento y a menudo incluyen un PEI (Programa de Educación Individualizado) o un plan de rehabilitación.
   
• KAS 5c: para los adolescentes (desde los 12 años hasta los 18 años) con TDAH, el médico de primer contacto debe prescribir medicamentos para el TDAH con el consentimiento del adolescente. Se alienta al médico de primer contacto a prescribir intervenciones de entrenamiento basadas en la evidencia o intervenciones conductuales como tratamiento del TDAH, si están disponibles. Las intervenciones educativas y apoyos individualizados, incluyendo el entorno escolar, la ubicación en la clase, la ubicación instructiva y los apoyos conductuales, son una parte necesaria de cualquier plan de tratamiento y a menudo incluyen un PEl o un plan de rehabilitación.
   
• KAS 6: el médico de primer contacto debe titular las dosis de la medicación para el TDAH, para lograr el máximo beneficio con efectos secundarios tolerables.
   
• La alta prevalencia de este trastorno y los limitados recursos de salud mental exigen que los pediatras de atención primaria y otros médicos de primer contacto desempeñen un papel importante en la atención de los pacientes con TDAH, ofreciéndoles ayuda para recibir un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Los tratamientos disponibles cuentan con una eficacia evidente y la falta de uno representa el riesgo de perjudicar los resultados.
  
   

MEDICACIÓN PARA EL TDAH
 

Los niños en edad preescolar pueden experimentar una mayor labilidad del estado de ánimo y disforia con los medicamentos estimulantes. Sobre esto, ninguno de los no estimulantes cuenta con la aprobación de la FDA para su uso en niños de edad preescolar. En el caso de los alumnos de primaria, la evidencia es suficiente y particularmente fuerte para los medicamentos estimulantes, pero menos fuerte para la atomoxetina, la guanfacina de liberación prolongada y la clonidina de liberación prolongada (en ese orden).
 

• El tamaño del efecto para los estimulantes es de 1,0 y para los no estimulantes es de 0,7
   

Existen plataformas donde se pueden encontrar listas gratuitas sobre los medicamentos actualmente disponibles y aprobados por la FDA para el TDAH.* La lista proporciona las características de cada medicamento para ayudar a orientar la elección de la prescripción por parte del clínico.

 

Entre los no estimulantes, el riesgo de eventos cardiovasculares graves es extremadamente bajo, al igual que para los estimulantes. Los tres medicamentos no estimulantes aprobados por la FDA para tratar el TDAH (atomoxetina, guanfacina y clonidina) pueden asociarse a cambios en los parámetros cardiovasculares u otros acontecimientos cardiovasculares graves.

 

TERAPIA COADYUVANTE
 

Las terapias coadyuvantes pueden considerarse si la terapia estimulante no es totalmente eficaz o está limitada por los efectos secundarios. Sólo la guanfacina de liberación prolongada y la clonidina de liberación prolongada son consideradas por haber logrado la aprobación de la FDA, pues cuentan con pruebas que apoyan su uso como terapia complementaria con medicamentos estimulantes.

 

Por otro lado, se han utilizado otros medicamentos en combinación de forma no autorizada. Al respecto, se dispone de algunas pruebas limitadas que apoyan la eficacia y la seguridad de su uso, sírvase de ejemplo el uso de atomoxetina en combinación con medicamentos estimulantes para aumentar el tratamiento del TDAH.


 

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: ADOLESCENTES (DESDE LOS 12 AÑOS HASTA LOS 18 AÑOS)
 

Como se mencionó, antes de comenzar el tratamiento farmacológico de los adolescentes con TDAH recién diagnosticado, los médicos deben evaluar al paciente para detectar síntomas de consumo de sustancias. Si se identifica el uso activo de éstas, el médico debe derivar al paciente a un subespecialista para que lo asesore y lo guíe.

 

La medicación no es apropiada para los niños cuyos síntomas no cumplen los criterios del DSM-5 para el TDAH; sin embargo, los tratamientos psicosociales pueden ser apropiados para estos niños y adolescentes. Además, la educación, tanto de los padres como de los niños y adolescentes, es un componente importante en el modelo de enfermedad crónica para asegurar la cooperación en los esfuerzos y lograr un tratamiento adecuado.
 

• KAS 7: el médico de primer contacto, si está capacitado o tiene experiencia en el diagnóstico de condiciones comórbidas, puede iniciar el tratamiento de dichas condiciones o hacer una derivación a un subespecialista apropiado para el tratamiento.
  
   

También es importante que los médicos de primer contacto sean conscientes de las disparidades sanitarias y los determinantes sociales que pueden influir en los resultados de los pacientes. Asimismo, deben esforzarse por proporcionar una atención culturalmente adecuada a todos los niños y adolescentes sobre su entorno, pero, sobre todo, identificar y poner en práctica ideas para abordar los obstáculos que dificultan la aplicación de estas directrices.

 

CONCLUSIONES
 

La evidencia es clara respecto a la legitimidad del diagnóstico del TDAH y los criterios y procedimientos de diagnóstico apropiados que se requieren para establecer un diagnóstico, identificar las condiciones comórbidas y tratar con intervenciones tanto psicosociales como farmacológicas de manera eficaz.
 

• No obstante, los pasos necesarios para mantener los tratamientos adecuados y lograr resultados exitosos a largo plazo siguen representando un desafío.²
   

* Cohen Children’s Medical Center. The ADHD Medication Guide. Disponible en: www.ADHDMedicationGuide.com