Guías de EAS/ESC 2019 para el tratamiento de dislipidemias

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Se realiza un análisis acerca de cuáles son las metas de tratamiento y cómo lograrlas con base en las guías de EAS/ESC 2019 para el tratamiento de las dislipidemias.

En las directrices para el tratamiento de las dislipidemias, previas a la European Society of Cardiology and European Atherosclerosis Society 2019 (EAS/ESC 2019) y otras guías importantes sobre el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo Cardiovascular (CV) aterosclerótico en adultos, se ha enfatizado la importancia de reducir el colesterol de alta densidad (LDL-c) para prevenir la Enfermedad Cardiovascular (ECV).

El grupo de trabajo que creó las guías EAS/ESC consideró múltiples enfoques, desde la ciencia básica, las observaciones clínicas, la genética, la epidemiología y la Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica (ECVA), entre otras, las cuales contribuyen en la comprensión de las causas de la ECVA, así como su potencial de prevención.

Al respecto, se prestó especial atención a los resultados de los metanálisis que confirman la reducción dependiente de la dosis de la ECVA con los agentes reductores del LDL-C.

Cuanto mayor sea la reducción absoluta del ldl-c, mayor es la reducción del riesgo CV

Los beneficios relacionados con la reducción de LDL-C no son específicos en el tratamiento con estatinas; tampoco se ha definido un nivel de C-LDL por debajo del cual cesen los beneficios o se produzcan daños. Sin embargo, existe una considerable variabilidad individual en la respuesta del C-LDL a los tratamientos dietéticos y farmacológicos, lo que tradicionalmente se considera que apoya un enfoque personalizado del tratamiento.¹

La reducción total del riesgo cardiovascular debe ser individualizada y más específica si se definen los objetivos, pues esto también ayuda en la comunicación paciente-médico. Además, se considera que un enfoque basado en objetivos puede facilitar la adherencia al tratamiento, aunque esta opinión consensuada no se ha comprobado plenamente.²

Por todas estas razones, el grupo de investigación a cargo de las guías EAS/ESC mantiene un enfoque de objetivos para el tratamiento de los lípidos que se adaptan al nivel de riesgo CV total. También hay pruebas que sugieren que la reducción del C-LDL, más allá de los objetivos establecidos en las anteriores directrices de la EAS/ESC, se asocia a un menor número de eventos de ECVA. Por lo tanto, parece apropiado reducir el C-LDL a un nivel bajo (lo más bajo posible), al menos en los pacientes con un riesgo CV muy alto; al mismo tiempo, se sugiere una disminución mínima del 50% para la reducción del C-LDL, junto con la consecución del objetivo adaptado.

Los objetivos lipídicos forman parte de una estrategia global de reducción del riesgo CV y se resumen en la siguiente tabla:¹

El enfoque dirigido al tratamiento de los lípidos tiene como objetivo principal reducir el riesgo aterosclerótico mediante la disminución sustancial del C-LDL, hasta los niveles alcanzados en los ensayos a gran escala de los inhibidores de la PCSK-9.

Por lo tanto, para los pacientes con un riesgo CV muy elevado, ya sea en prevención secundaria o (raramente) en prevención primaria, se recomienda una reducción del C-LDL de >_50% respecto al valor inicial y un objetivo de C-LDL de <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).

Por otro lado, para los pacientes con ECV que experimentan un segundo evento vascular en un plazo de dos años (mientras toman un tratamiento basado en estatinas de máxima tolerancia), puede considerarse un objetivo de C-LDL <1,0 mmol/L (<40 mg/dL).

Para las personas con alto riesgo CV, se recomienda una reducción del C-LDL de >_50% respecto al valor inicial y un objetivo de C-LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). Luego, en los pacientes con riesgo CV moderado, se recomienda un objetivo de C-LDL <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), mientras que para los individuos de bajo riesgo se puede considerar un objetivo de <3,0 mmol/L (<116 mg/dL). ¹

Los objetivos secundarios también se han definido por inferencia para los no HDL-C y para la APOB, y reciben una calificación moderada, ya que no se han estudiado ampliamente en ECVA.

Por su parte, el objetivo específico para los valores no HDL-C debe ser 0,8 mmol/L (30 mg/dL) superior al objetivo correlativo de LDL-C. El ajuste del tratamiento hipolipemiante, de acuerdo con estos objetivos secundarios, puede considerarse en pacientes con un riesgo CV muy elevado tras alcanzar un objetivo de C-LDL; aunque las ventajas clínicas de este enfoque, con respecto a los resultados, quedan por abordar.

Cuando se utilizan objetivos secundarios, las recomendaciones son: (i) un C no-HDL <2,2 mmol/L (<85 mg/dL), <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), y <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) en personas con riesgo CV muy alto, alto y moderado de CV, respectivamente y (ii) ApoB <65 mg/dL, <80 mg/dL y <100 mg/dL en personas con riesgo CV total muy alto, alto y moderado riesgo CV total, respectivamente.¹

Hasta la fecha no se han determinado objetivos específicos para los niveles de HDL-C o triglicéridos determinados en los ensayos clínicos, aunque los aumentos de HDL-C predicen regresión de la aterosclerosis, y un nivel bajo de HDL-C se asocia a un exceso de eventos y mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), incluso con niveles bajos de LDL. Los médicos deben utilizar su juicio clínico a la hora de considerar una mayor intensificación del tratamiento en pacientes con un riesgo CV total alto.¹

Para lograr estas metas se tienen que llevar a cabo tratamientos con cambios en el estilo de vida y farmacoterapia; en la siguiente tabla se observan las recomendaciones que ayudan a promover una mejor adherencia a los cambios en el estilo de vida:¹

MÉTODOS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
 

1. Explorar la motivación e identificar la ambivalencia. Sopesar los pros y los contras del cambio; evaluar y fomentar la autoeficacia y la confianza, así como evitar la discusión circular.
    
2. Ofrecer apoyo y establecer una alianza con el paciente y su familia.
    
3. Involucrar a la pareja, miembros del hogar, al cuidador o a todos aquellos que puedan ser influyentes en el estilo de vida del paciente.
    
4. Utilizar el método OARS: Open-ended questions, Affirmation, Reflective listening, and Summary reflections; preguntando de manera abierta, afirmando, escuchando reflexivamente y resumiendo al discutir los cambios de comportamiento Recuperado de: www.smartrecovery.org/wp-content/uploads/2017/03/UsingMlinSR.pdf.
    
5. Adaptar los consejos a la cultura, los hábitos y la situación de cada paciente.
    
6. Establecer objetivos SMART (negociar objetivos de cambio que sean específicos y medibles).
    
7. Hacer un seguimiento de los objetivos y registrar los progresos en un registro compartido