Hiperinsulinemia y ateroesclerosis

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La sugerencia de que la insulina puede estar involucrada en el proceso de aterogénesis se hizo hace más de 25 años por primera vez; se basó en la observación de que los niveles de insulina son más altos de lo normal en los pacientes con cardiopatía isquémica y que la insulina tiene actividades en la pared arterial que podrían ser relevantes para el desarrollo de enfermedades arteriales. Desde entonces, tanto la evidencia clínica como la experimental se han fortalecido.

Datos que indican altos niveles de insulina en cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular se han acumulado y los estudios muestran que el alto nivel de insulina precede al desarrollo de la aterosclerosis. Además, está aumentando la evidencia de que los niveles de insulina son altos en poblaciones con predisposición a enfermedad vascular prematura o excesiva y están asociados con enfermedad de los vasos sanguíneos en pacientes con diabetes. También hay evidencia creciente de que la insulina tiene actividades en una serie de procesos que podrían estar involucrados en el desarrollo de ateroesclerosis.

“ Mientras que, por un lado, evidencia nueva ha fortalecido el caso de la asociación entre insulina y las enfermedades cardiovasculares; por otro, la proliferación de asociaciones y mecanismos hace que sea más difícil definir el papel exacto de la insulina en este proceso.”

En la mayoría de los casos, la hiperinsulinemia ocurre con la resistencia a la insulina, esto se revela generalmente por el hecho de que, aunque los niveles de insulina son altos, los niveles de glucosa son normales o ligeramente elevados. La resistencia a la insulina está relacionada con enfermedades cardiovasculares, al igual que muchas de sus manifestaciones y factores de riesgo asociados.

Cuando dos afecciones, como la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, se producen simultáneamente y están estrechamente asociadas metabólicamente, es difícil decidir qué es más importante. Por un lado, la hiperinsulinemia y los efectos metabólicos de la insulina pueden ser el vínculo entre la resistencia a la insulina y sus asociaciones metabólicas; por el otro lado, la insulina puede ser un reflejo de un defecto subyacente, tal vez a nivel celular, pero la hiperinsulinemia es un epifenómeno que no tiene significado patógeno.

A veces se sugiere que en presencia de resistencia a la insulina, los niveles altos de esta pueden ser metabólicamente ineficaces, debido a la insensibilidad tisular. Hay dos puntos clave con respecto a esto: primero, la resistencia a la insulina es un concepto global y se mide como tal; los tejidos principales en los que se produce la resistencia a la insulina son el músculo y el tejido adiposo, pero se desconoce si otros tejidos están igualmente involucrado. En segundo lugar, la insulina interactúa con los tejidos por diferentes mecanismos, esto es: los efectos de la insulina en el metabolismo de la glucosa están mediados por el receptor clásico de insulina IR (receptor de insulina), mientras que los efectos de la insulina en el crecimiento celular parecen estar mediados por el receptor IGF-I (factor de crecimiento insulínico). Por lo tanto, si una vía está involucrada en la resistencia a la insulina, la otra vía puede estar normal. Además, la insulina bien puede actuar sobre ciertas funciones celulares a través de intermediarios.

Evidencia de causalidad

Se deben tener en cuenta varios factores al evaluar si una asociación es causal:

• La fuerza de la asociación. La hiperinsulinemia duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular, en comparación con otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión o la hipercolesterolemia; se trata de un riesgo relativo pequeño, pero puede ser importante.
• Dosis respuesta. Los estudios prospectivos muestran que parece existir un efecto umbral en lugar de un aumento graduado del riesgo, para aquellos que tienen los niveles más altos de insulina.
• Temporalidad. La evidencia de que la hiperinsulinemia precede al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, proviene tanto de estudios de poblaciones con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y estudios prospectivos. Asímismo, la hiperinsulinemia ha demostrado el desarrollo de algunos factores de riesgos para la aterosclerosis, incluida la diabetes.
• Consistencia. Muchos estudios diferentes en varios lugares y en distintos momentos han mostrado una asociación entre la hiperinsulinemia y enfermedades cardiovasculares.
• Especificidad. La ateroesclerosis es un proceso complejo, pues la insulina tiene efectos en tantas células y tejidos que no es posible afirmar si la relación entre la insulina y la enfermedad cardiovascular es específica. Análisis multivariados de estudios prospectivos han identificado una relación entre la hiperinsulinemia y la enfermedad cardiovascular.
• Plausibilidad. La insulina tiene actividad biológica en el tejido arterial, incluyendo la estimulación de la proliferación de células musculares lisas y la migración, además, mejora el metabolismo de las lipoproteínas, el cual es relevante para el proceso de aterogénesis. Por lo tanto, existe un mecanismo plausible para una asociación entre la insulina y la aterogénesis.
• Reversibilidad. Actualmente, no hay medios disponibles para reducir los niveles de insulina sin causar cambios en muchos otros factores de riesgo cardiovascular potenciales, como los lípidos y niveles de presión arterial. Sin embargo, hay dos medidas que reducen los niveles de insulina y se aconsejan como medidas para prevenir enfermedades cardiovasculares: el ejercicio físico y evitar la obesidad.
   

Conclusiones:
 

La evidencia clínica y epidemiológica es consistente con la hiperinsulinemia como un factor de riesgo cardiovascular independiente. La evidencia de que la reducción de los niveles de insulina previene la aparición de enfermedades cardiovasculares fortalecería la conclusión.