La individualización en el manejo de la DM2

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Cardiometabolico

Padecimientos

  • Diabetes mellitus tipo 2

Contenido

Un estilo de vida saludable, la autogestión de la diabetes, la educación y el apoyo, así como evitar la inercia clínica y los determinantes sociales de la salud deben ser considerados en el manejo de la reducción de la glucosa en la diabetes tipo 2.1

La terapia farmacológica debe ser guiada por factores de tratamiento centrados en la persona, incluyendo comorbilidades y objetivos de tratamiento.1

La farmacoterapia debe iniciar en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 (a menos que existan contraindicaciones). A su vez, se deben considerar enfoques farmacológicos que proporcionen la eficacia necesaria para alcanzar los objetivos de tratamiento, incluyendo terapia combinada.1

En adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida/ alto riesgo (ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) y/o enfermedad renal crónica (CKD), el régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorenal.1

En general, los enfoques de mayor eficacia tienen una mayor probabilidad de alcanzar los objetivos glucémicos, y se considera que los siguientes cuentan con una eficacia muy alta para reducir la glucosa: los análogos del receptor de GLP- 1, dulaglutida (dosis alta) y semaglutida, el péptido inhibidor gástrico (GIP) y análogo de GLP-1, tirzepatida, la insulina, la terapia oral combinada y la terapia inyectable combinada.1

El control de peso es un componente importante del manejo de la reducción de la glucosa en la diabetes tipo 2.1

El régimen de tratamiento para la reducción de la glucosa debe considerar enfoques que apoyen los objetivos de gestión del peso, con una eficacia muy alta en la pérdida de peso.1

Cuando la HbA1C está 1.5% (12.5 mmol/mol) por encima del objetivo glucémico, muchas personas requerirán terapia de combinación dual o un agente hipoglucemiante más potente para alcanzar y mantener su nivel de HbA1C objetivo.1

Al respecto, la insulina tiene la ventaja de ser efectiva cuando otros agentes no lo son y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es severa, especialmente si hay características catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis).1

Es una práctica común iniciar la terapia con insulina para personas que presentan niveles de glucosa en sangre de más de 300 mg/dL (16.7 mmol/L) o una HbA1C superior al 10% (86 mmol/mol), o si la persona tiene síntomas de hiperglucemia o evidencia de catabolismo.1

A medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa, a menudo es posible simplificar el régimen y/o cambiar a agentes no insulínicos. Sin embargo, hay evidencia de que las personas con hiperglucemia no controlada asociada con la diabetes tipo 2 también pueden ser tratadas de manera efectiva con una sulfonilurea.1

 

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, por lo que el mantenimiento de los objetivos glucémicos suele requerir terapia de combinación. Las recomendaciones tradicionales emplean la adición gradual de medicamentos a la metformina para mantener la A1C en el objetivo. Sin embargo, hay evidenica que respalda a la terapia combinada inicial para lograr de manera más rápida los objetivos glucémicos y a la terapia combinada posterior, para prolongar el efecto de control glucémico.1

Por su parte, el ensayo VERIFY (Eficacia de la vildagliptina en combinación con metformina para el tratamiento temprano de la diabetes tipo 2) demostró que la terapia combinada inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos para prolongar la falla primaria y secundaria.1

La terapia combinada inicial debe considerarse en personas que presenten niveles de HbA1C 1.5-2.0% por encima del objetivo.1

La incorporación de terapias de alta eficacia glucémica o terapias para la reducción del riesgo cardiovascular/renal (como inhibidores de SGLT2 y análogos de GLP-1) puede permitir la reducción gradual del régimen actual, especialmente de los agentes que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia.1

Por lo tanto, la intensificación del tratamiento no necesariamente sigue una adición secuencial pura de la terapia, sino que refleja la adaptación del régimen a los objetivos de tratamiento centrados en la persona.1

Resumen del progreso en el tratamiento de personas con DM2 (2023)2

 

Metas de tratamiento

Los objetivos apropiados de HbA1C para muchos adultos deben ser <7% (53 mmol/mol).3

Si se utiliza un monitoreo ambulatorio continuo de la glucemia, un objetivo paralelo para muchos adultos (incluyendo mujeres no embarazadas) es un tiempo en rango de >70% con un tiempo por debajo del rango de <4% y un tiempo <54 mg/dL de <1%.3

Sobre la base del juicio del profesional de la salud y la preferencia del paciente, alcanzar niveles de HbA1C más bajos que el objetivo del 7% puede ser aceptable e incluso beneficioso si se puede lograr de manera segura sin causar hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.3

Para aquellos con fragilidad o alto riesgo de hipoglucemia, se recomienda un objetivo de >50% de tiempo en rango con <1% de tiempo por debajo del rango.3

La individualización y los objetivos glucémicos del tratamiento de la diabetes mellitus 2 deben gestionarse de acuerdo con las necesidades y características de cada paciente. El uso de medicamentos que reducen el riesgo cardiovascular o el riesgo de enfermedad renal están indicados en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular; asimismo, los objetivos glucémicos deben adecuarse a la presencia de comorbilidades, fragilidad del paciente, presencia de complicaciones cardiovasculares, etcétera.1-3

Referencias

  1. ElSayed, N. A., Aleppo, G., Aroda, V. R., Bannuru, R. R., Brown, F. C., Bruemmer, D., Collins, B., Hilliard, M. E., Isaacs, D., Johnson, E. L., Kahan, S., Khunti, K., León, J., Lyons, S. K., Perry, M. L., Prahalad, P., Pratley, R. E., Seley, J. J., Stanton, R. C., & Gabbay, R. A. (2022). 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic treatment: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care, 46(Supplement_1), S140-S157. https://doi.org/10.2337/dc23-s009 
  2. Liakos, A., Karagiannis, T., Avgerinos, I., Malandris, K., Τσάπας, Α., & Bekiari, E. (2023). Management of Type 2 diabetes in the new era. Hormones. https://doi.org/10.1007/s42000-023-00488-w 
  3. ElSayed, N. A., Aleppo, G., Aroda, V. R., Bannuru, R. R., Brown, F. C., Bruemmer, D., Collins, B., Hilliard, M. E., Isaacs, D., Johnson, E. L., Kahan, S., Khunti, K., León, J., Lyons, S. K., Perry, M. L., Prahalad, P., Pratley, R. E., Seley, J. J., Stanton, R. C., & Gabbay, R. A. (2022a). 6. Glycemic targets: Standards of care in diabetes—2023. Diabetes Care, 46(Supplement_1), S97-S110. https://doi.org/10.2337/dc23-s006