Manejo del dolor agudo en países en vías de desarrollo

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Los países por debajo de un determinado nivel de Índice de Desarrollo Humano (IDH) se clasifican como "países en desarrollo". Desafortunadamente, una gama amplia de países pertenece a esta categoría, desde los que tienen una renta media más alta y mejores recursos, hasta las naciones menos desarrolladas.¹

• Por su parte, el tratamiento del dolor tiene poca prioridad en muchos países de ingresos bajos y medios que luchan por cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, como la erradicación de la pobreza y el hambre, la educación primaria universal, y la reducción de la mortalidad infantil y materna.
• Aunado a este factor determinante, también existe una falta general de recursos en términos del personal, disponibilidad de medicamentos y equipamiento básico en los países de bajos recursos. Además, dado el acceso limitado a los opioides, muchos profesionales han recurrido a la ketamina, ya que es un fármaco fácilmente disponible; sin embargo, el acceso a la analgesia es limitado.
• Sólo el 45% de los anestesistas tiene fácil acceso a la morfina y a la petidina (meperidina).¹

Ahora bien, los analgésicos opiáceos son los principales fármacos utilizados para controlar el dolor de moderado a intenso, sobre todo en pacientes con cáncer y en el ámbito de la atención aguda, como la atención traumatológica, la cirugía y el tratamiento de quemaduras. A pesar de su reconocida eficacia, los opioides no suelen estar disponibles libremente debido a las leyes restrictivas basadas en el miedo al mal uso y su abuso.

• Los opioides fuertes, cuando están disponibles, también son más caros en los países en desarrollo en comparación con los países desarrollados.

Debido a este panorama, en 2019 se realizó un metanálisis por parte del equipo de Andrit Lourens para analizar el manejo del dolor agudo prehospitalario en África. La búsqueda exhaustiva identificó 3,823 estudios potenciales, pero solo seis publicaciones cumplieron los criterios de inclusión. Y lo que encontraron fue que, a pesar de las recomendaciones para la evaluación del dolor durante la atención general de los pacientes, la mayoría de los estudios informaron de una evaluación del dolor nula o limitada. En general, se concluyó que el tratamiento del dolor era insuficiente y no se ajustaba a las mejores prácticas.²

• Los países en desarrollo se enfrentan a una grave escasez de profesionales sanitarios formados.
• Sobre lo anterior, se suma el factor de que hay menos de 20 médicos por cada 100,000 habitantes, además de una escasez de facultades de medicina y profesionales que prefieren quedarse en otros sitios con más personas y oportunidades.¹

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MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS

DOLOR POSTOPERATORIO

• Dadas las barreras existentes en los países en desarrollo, no es de extrañar que el tratamiento del dolor postoperatorio no sea óptimo.
• Por un lado, la analgesia postoperatoria consiste en una gama limitada de fármacos (petidina, pentazocina y dipirona) administrados por vía intramuscular, pero las pautas de prescripción no han cambiado a lo largo de los años para incluir muchas de las nuevas técnicas disponibles. Sin embargo, en un esfuerzo por mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio, varios países de ingresos medios con mejores recursos han emprendido iniciativas para establecer servicios de dolor agudo en algunos de los hospitales más grandes, utilizando técnicas como la Analgesia Controlada por el Paciente (ACP) y la analgesia epidural.

La analgesia epidural se considera la técnica más eficaz para controlar el dolor del parto.

• Sin embargo, no puede ofrecerse a la mayoría de las madres, ya que es una técnica que requiere mucho trabajo y es cara. En un esfuerzo por encontrar una técnica más sencilla que pueda ofrecerse a un mayor número de mujeres, Kuczkowski y Chandra estudiaron la administración de un anestésico espinal de un solo disparo durante el parto. Concluyeron que esta técnica podría ofrecerse fácilmente a un gran número de mujeres parturientas en países con recursos limitados.

DOLOR EN LOS NIÑOS

• Millones de niños son operados cada año en los países en vías de desarrollo.
• En comparación con la situación de los pacientes adultos, el tratamiento del dolor en los niños está plagado de retos aún mayores, y la evaluación de su dolor tiene sus propios problemas, pues se tiene en cuenta tanto la individualización de los pacientes como su etnia y las creencias de los cuidadores.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• La analgesia solo es un aspecto de la atención traumatológica de urgencia.
• El Sistema de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS) tiene protocolos bien establecidos para tratar a los pacientes gravemente heridos. Aunque es muy deseable, este sistema no puede mantenerse en muchos de estos países debido a factores geográficos y a una relativa falta de recursos, incluyendo la financiación y el personal. Por ello, se diseñó el programa de Atención Primaria al Trauma (APT) para formar a médicos y enfermeras en el tratamiento de los pacientes gravemente heridos en los hospitales de distrito con base en los recursos disponibles.
• Estos programas han estado activos en muchas partes del mundo, algunos con más éxito que otros. Sobre todo, el desempeño de los equipos de APT tiene el potencial de proporcionar analgesia junto con cuidados de apoyo; sin embargo, parte del supuesto de contar con el acceso a medicamentos analgésicos.
• Dada la escasez de información de muchas regiones del mundo en desarrollo, se realizó una encuesta informal con un cuestionario para evaluar la situación actual del tratamiento del dolor agudo en estos países. Los resultados se presentan en la Tabla 1.1

La limitación de esta encuesta radica en que solo recogió información de una fuente en cada uno de estos países.

• En los países en desarrollo, el dolor agudo no está bien gestionado en varios entornos. Luego, la escasez de médicos, la escasa disponibilidad de opioides y la falta de conocimientos son algunos de los obstáculos que impiden lograr un tratamiento óptimo del dolor. Sin embargo, parece haber un rayo de esperanza: muchos profesionales de la salud están tomando iniciativas para superar algunas de estas barreras, y quizás dentro de unos años se pueda contar con un mejor tratamiento del dolor agudo en estos países.¹