Manejo del dolor en cólico renal agudo

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Se caracteriza por ser una obstrucción del uréter que produce dolor: su causa se debe a la agregación de cristales que viajan por el riñón a través del sistema genitourinario. Éstos van quedando atrapados (en el uretero) y obstruyen el flujo de la orina, lo cual genera un dolor llamado “cólico renal” que puede ser o “severo” o “agudo”.¹ El dolor es originado por espasmos del uréter alrededor del cálculo, lo distensiona y obstruye, al igual que el sistema pielocalicial y la cápsula renal.²

• El término “cólico renal” responde tanto a una serie de síntomas (ya sea del riñón o uréter) como al cálculo, siendo este último el más común por el que se le refiere. También puede ser resultado de la linfadenopatía (el cólico es más leve pero también con características más crónicas), así como causas extrínsecas o intrínsecas como coágulos del tracto urinario superior o necrosis papilar renal (p. ej., uso crónico de analgésicos, diabetes o anemia de células falciformes).²

Las diferencias en el tipo de dolor resultan útiles porque a partir de ahí se puede juzgar el nivel de obstrucción. Sumada a la zona donde se siente el malestar, el paciente podrá informar mejor sobre sus síntomas de urgencias; por ejemplo, el «dolor de parto»: es un dolor repentino que de manera súbita da en el ángulo costovertebral debajo de la doceava costilla lateral al músculo sacroespinoso (flanco), o en el testículo, los labios mayores o la ingle. De la misma forma, si el cálculo está en la unión vesicoureteral, el paciente tendrá polaquiuria, la cual se debe a la irritación del músculo detrusor y es un síntoma de urgencia urinaria.²

• Por otro lado, la náusea y el vómito son comunes, como también la variación en la intensidad del “cólico”; otros síntomas pueden ser fiebre y escalofríos, sobre todo si se trata de una infección concomitante. También puede darse el caso de la hematuria visible; sin embargo, descartar que el dolor no es secundario a un coágulo como resultado de una patología del tracto urinario superior, resulta importante y de gran relevancia.²
   
• Al respecto, debe priorizarse una evaluación al paciente localizando el sitio del dolor y su naturaleza para determinar el manejo y control. Para ello es necesario realizar un triage para valorar si el paciente debe ser hospitalizado o no.²

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El cólico renal agudo a menudo es producto de una obstrucción aguda del tracto urinario por un cálculo; dolor en el flanco originado en el ángulo costovertebral que se extiende hacia la ingle o testículo, asociado con náusea y vómito. El grado de dolor es proporcional al grado de obstrucción.¹

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Etiología²

• El cólico renal es causado por dilatación de la pelvis renal y los segmentos ureterales.

El dolor de flanco puede ser causado por múltiples etiologías; éstas incluyen:¹

• Aneurisma aórtico abdominal
   
• Costocondritis (dolor de costilla)
   
• Desórdenes dermatológicos (Herpes Zoster)
   
• Colocación de Stent doble J o remoción reciente
   
• Endometriosis
   
• Compresión extrínseca ureteral (clips quirúrgicos, cáncer)
   
• Crecimiento tumoral o masa local
   
• Desórdenes neurológicos y neuropatía dolorosa
   
• Condiciones musculoesqueléticas
   
• Necrosis papilar
   
• Dolor pleural
   
• Pielonefritis
   
• Dolor referido de espalda (radiculitis)
   
• Absceso renal, infarto o trombosis
   
• Fibrosis retroperitoneal
   
• Absceso retroperitoneal
   
• Obstrucción de la unión ureteropélvica
   
• Ureteroscopia

Tratamiento

• El tratamiento farmacológico agudo está enfocado en disminuir el dolor. Al respecto, un metanálisis y revisión sistemática del 2015 evaluó cuál era el mejor tratamiento para disminuir el dolor, pero con menos efectos secundarios.³
   
• Incluyó 36 estudios clínicos aleatorizados con 4,887 pacientes de 16 países entre 1982 y 2016. De los estudios incluidos, 32 compararon AINE (antiinflamatorios no esteroideos) con opioides, tres estudios compararon AINE con paracetamol y un estudio comparó los tres tratamientos. Muchos otros realizaron una reevaluación del dolor a los 30 minutos para determinar si eran candidatos a analgesia de rescate, posterior a estos 30 minutos.³

Resultados³

Comparando AINE con opioides

Utilizando una escala del dolor de 0-100, el efecto de tratamiento observado indicó un beneficio marginal de los AINE sobre los opioides.
 

Necesidad de analgesia de rescate

Los resultados demostraron menos requerimiento de analgesia de rescate con los AINE vs. los opioides, riesgo relativo (RR) 0.73, 95%; intervalo de Confianza (IC) 0.57-0.94 p=0.01.
 

Los participantes tratados con AINE fueron menos susceptibles a tener un evento adverso que aquellos pacientes tratados con opioides. RR 0.53 95%, IC 0.40-0.69 p<0.001.

Vómito como evento adverso
 

Los AINE se asocian a menos índices de vómito comparados con opioides RR 0.41 95%, IC 0.20-0.70 p<0.009.
 

El efecto de tratamiento observado a los 30 minutos en la escala del dolor de 0-100 no demostró diferencias entre AINE y paracetamol.

No existió diferencia en los eventos adversos o índices de vómito entre ambos.

Sin embargo, los participantes tratados con AINE tuvieron menos requerimientos de analgesia de rescate comparado con aquellos tratados con paracetamol RR 0.56 95%, IC 0.42-0.74 p<0.001.

Utilizando la metodología GRADE para analizar el nivel de evidencia se tiene lo siguiente:

• Existe evidencia de baja calidad para la necesidad de analgesia de rescate en el tratamiento a base de AINE.
   
• La evidencia del beneficio de AINE en cuanto menos tasa de vómitos es de moderada calidad.
   
• Existe una evidencia de alta calidad para el beneficio de AINE sobre paracetamol y la necesidad de analgesia de rescate.
   
• Los AINE se encontraron con un efecto superior a analgésicos comparados con opioides, menos necesidad de tratamientos de rescate y menos efectos adversos como el vómito.