Miedo relacionado con el dolor

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La experiencia común y universal del dolor crea el impulso de escapar. Cuando un organismo sufre una lesión, escapar de un daño mayor favorece la curación.

• Curiosamente, en las lesiones agudas que ponen en peligro la vida, suele haber un intervalo transitorio de ausencia de dolor, seguido de dolor e incluso hiperalgesia. En la mayoría de los individuos, el dolor de la lesión aguda disminuye rápidamente y la curación se produce en semanas, pero para algunos la curación no conduce a la reducción esperada del dolor.
• Como el dolor persistente se sigue interpretando como una señal de amenaza corporal, se produce un desajuste entre lo que el paciente espera (disminución del dolor) y lo que realmente ocurre (aumento o persistencia del dolor). En estos casos pueden producirse interpretaciones erróneas catastróficas del dolor.¹
• El catastrofismo da lugar inevitablemente a un miedo relacionado con el dolor: miedo al dolor, miedo a las lesiones y miedo a la actividad física.
• La evidencia acumulada muestra ahora que estas interpretaciones erróneas y el miedo asociado al dolor a menudo causan una cascada de acontecimientos psicológicos y físicos que incluyen hipervigilancia, reactividad muscular y conductas de escape/evitación y protección que, a su vez, pueden perpetuar los problemas de dolor.

Modelos de evitación del miedo
 

Las recientes descripciones cognitivo-conductuales de la discapacidad por dolor describen dos respuestas conductuales opuestas al dolor: la confrontación o la evitación. Estas respuestas presentan vías a través de las cuales los pacientes lesionados pueden quedar atrapados en una espiral descendente de creciente evitación, discapacidad y dolor (véase la figura 1).

La idea básica es que cuando el dolor se malinterpreta de forma catastrófica, surge el miedo y provoca conductas de seguridad que son adaptativas en el dolor agudo, pero que suelen ser contraproducentes más adelante:

1. Las valoraciones negativas sobre el dolor y sus consecuencias, como el pensamiento catastrófico, son precursoras del miedo relacionado con el dolor y amplifican la experiencia del dolor.
2. El miedo relacionado con el dolor se caracteriza por la hipervigilancia, conductas de escape/evitación y conductas de “seguridad” destinadas a reducir el impacto del dolor o la lesión, pero que pueden ser disfuncionales a largo plazo.
3. Dado que las conductas de evitación se producen en previsión del dolor y no como respuesta al mismo, ya que no están vinculadas a las experiencias reales de dolor, pueden persistir porque hay pocas oportunidades de corregir las expectativas y creencias erróneas que las impulsan.
4. Las conductas de escape/evitación disminuyen la participación en actividades valoradas, como el trabajo, actividades de ocio y contactos sociales, lo cual fomenta los trastornos del estado de ánimo, como la irritabilidad, la frustración y la depresión.
5. Los pacientes que declaran tener miedo relacionado con el dolor tienen dificultades para liberar su atención del dolor y centrarse en las tareas en curso no relacionadas con el dolor.

• Una de las características fundamentales del miedo es la tendencia a evitar y escapar de la amenaza percibida.

Además, las respuestas al dolor están programadas para interrumpir las actividades en curso y captar la atención. Los pacientes a menudo no enmarcan su problema en términos de miedo, sino que simplemente les resulta difícil realizar movimientos o actividades. La evaluación del miedo relacionado con el dolor es importante, pero ha resultado difícil en los entornos clínicos y de investigación.
 

• ¿Qué implicaciones terapéuticas pueden derivarse de un modelo de miedo relacionado con el dolor?

La teoría bioinformacional del miedo, de Peter Lang (2000), predice que para reducir el miedo:1) hay que activar la red que media la respuesta al miedo y 2) presentar nueva información para desacreditar las expectativas inherentes a la memoria del miedo.

• El miedo relacionado con el dolor se origina en la respuesta normal a una información amenazante inusual. La acumulación de pruebas de que el miedo relacionado con el dolor puede ser más incapacitante que el propio dolor, refuta la idea inicial de que la disminución de la capacidad para realizar las tareas de la vida diaria en los pacientes con dolor crónico es únicamente consecuencia de la gravedad del dolor.

Los posibles mecanismos que median en el efecto incapacitante del miedo incluyen:

• 1) Interpretaciones catastróficas erróneas de las sensaciones corporales, posiblemente influidas por la orientación del personal sanitario hacia el dolor; 2) conductas de evitación/escape como principales impulsos asociados al miedo, y 3) hipervigilancia que interfiere en el desempeño de las actividades de la vida diaria.
• Hay una serie de cuestiones sin resolver que merecen la atención de futuras investigaciones; entre ellas se encuentran los orígenes del miedo relacionado con el dolor, el papel de la información sobre la enfermedad y el efecto de la retroalimentación sobre las pruebas de diagnóstico proporcionadas por los especialistas médicos y los terapeutas.
• Sobre lo anterior, sírvase de ejemplo lo siguiente: hay pruebas emergentes que indican que las propias orientaciones de los profesionales sanitarios hacia el dolor pueden influir inadvertidamente, no solo en su propia conducta asistencial, sino en las creencias de sus pacientes. La identificación precoz de las personas con miedo al dolor que corren el riesgo de sufrir una discapacidad a largo plazo es una gran prioridad clínica. Por el contrario, los individuos con niveles bajos de miedo relacionado con el dolor pueden recibir intervenciones estándar más sencillas.¹
• En 2018 se demostró en un estudio que el miedo al dolor cambia el movimiento: movimientos asociados con dolor se realizan más rápido, con más y mayor precisión que los movimientos que no están asociados con éste (Karos, et al., 2018). Estos cambios pueden informar cómo el miedo al dolor se traduce en comportamiento de evitación y escape, dos constructos importantes en el mantenimiento del dolor crónico.²

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• Por último, la adecuación entre el tipo de técnica de reducción del miedo y el nivel y el tipo de miedo relacionado con el dolor del paciente justifica una mayor investigación, al igual que los efectos a largo plazo de las técnicas de reducción del miedo.¹
• Estas técnicas para disminuir el miedo en pacientes con dolor crónico han tenido múltiples resultados y son muy variadas entre ellas: técnicas verbales para tranquilizar, educación, ejercicio físico, actividad graduada y exposición “en vivo” durante experimentos de comportamiento.¹

Las técnicas verbales para tranquilizar¹

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  Consisten en declaraciones verbales intencionales para asegurar o encaminar al paciente “yo no me preocuparía si fuera tú” o indican una ausencia de la enfermedad “no hay nada malo con tu espalda”.

   

Educación

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  El objetivo principal de la educación del paciente es incrementar su voluntad para apegarse a actividades que han sido evitadas.

   

Ejercicio o actividad graduada

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  La mayoría de los ejercicios y la actividad graduada fueron diseñados originalmente para incrementar la fuerza muscular y la actividad, a pesar del dolor, y pueden tener efectos de reducción del miedo.¹

   

Exposición “en vivo”

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  En una analogía del tratamiento de fobias, la exposición a movimientos de espalda estresantes ha sido testeada como abordaje terapéutico para pacientes con dolor de espalda que reportan miedo substancial al movimiento.¹