Panorama 2024 de la isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA)
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Tipo: ARTICULO
Areas terapeuticas
- Sistema Nervioso Central
Contenido
Aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor en el pecho y evidencia objetiva de isquemia miocárdica se encuentran con enfermedad coronaria no obstructiva (INOCA) en la angiografía, lo que se define como estenosis <50% en cualquier vaso epicárdico importante.1,2
La enfermedad cardiovascular isquémica sigue siendo la principal amenaza para la salud pública en los países industrializados.3
La enfermedad cardíaca isquémica (IHD), junto con la enfermedad cerebrovascular isquémica, es responsable de la mayoría de las muertes y gran parte de la discapacidad. Juntas, estas enfermedades isquémicas consumen una parte considerable de los recursos de atención médica de cada país.3
El síndrome INOCA es más común en la mujer.1,2
La INOCA se diagnostica con más frecuencia en mujeres (50-70%) que en hombres (30-50%) entre aquellos que se someten a angiografía por angina estable.2
Los pacientes con INOCA presentan un elevado riesgo de morbimortalidad cardiovascular.1
Mecanismos potenciales para la isquemia en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva
(I) Disfunción microvascular
Estimada en estar presente en >50% de los casos. Se define como disfunción endotelial, disfunción del músculo liso vascular o ambas. Fisiológicamente, la activación aumentada del músculo liso vascular coronario contribuye o falla en relajarse adecuadamente con estímulos vasodilatadores endógenos (derivados endoteliales) o exógenos.3
(II) Vasorreactividad coronaria aumentada
(espasmo vascular)
Estimada en estar presente en ~20-25% de los casos a nivel epicárdico o microvascular o ambos. Los enfoques clínicos actuales no permiten la evaluación de la microvasculatura cuando hay espasmo epicárdico presente. Recientemente, se ha propuesto la re-desafío con acetilcolina después de nitroglicerina intracoronaria para prevenir el espasmo epicárdico y exponer el espasmo microvascular.3
(III) Alteración de la coagulación
Estimada en estar presente en ~5% de los casos (principalmente MINOCA, pero la estimación probablemente está sesgada por la falta de pruebas cuando no hay evidencia de lesión miocárdica).3
La disfunción microvascular de órganos específicos es una expresión de un problema sistémico que empeora con la edad y se acelera por los factores de riesgo vascular. Investigar las relaciones a través de un espectro de trastornos/ enfermedades microvasculares que afectan al cerebro, la retina, el riñón, el pulmón y el miocardio tiene el potencial de revelar mecanismos patológicos compartidos que podrían informar estrategias de manejo novedosas.3
ANOCA: angina sin enfermedad obstructiva de las arterias coronarias; HFpEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, INOCA: isquemia sin enfermedad obstructiva de las arterias coronarias; MINOCA: infarto de miocardio sin arterias coronarias obstruidas.
La disfunción microvascular que afecta al corazón, cerebro, retina, pulmón y riñón representa diferentes manifestaciones de la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños. Comparten mecanismos fisiopatológicos y pueden ocurrir simultáneamente.3
Los mecanismos potenciales de la isquemia miocárdica, en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, abarcan desde la disfunción microvascular coronaria hasta el espasmo vascular y las alteraciones en la coagulación. Estos hallazgos subrayan la importancia de una evaluación integral en pacientes con MINOCA para determinar el mecanismo subyacente y guiar el tratamiento adecuado, además de extenderse en el protocolo de estudio, ya que los mismos procesos patológicos pueden estar ocurriendo en otros órganos como ojos, riñón o cerebro.1-3
Referencias
- Mehta, P. K., Huang, J., Levit, R. D., Malas, W., Waheed, N., & Bairey Merz, C. N. (2022). Ischemia and no obstructive coronary arteries (INOCA): A narrative review. Atherosclerosis, 363, 8–21. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2022.11.009
- Polyak, A., Wei, J., Gulati, M., & Merz, N. B. (2024). Clinical aspects of ischemia with no obstructive coronary artery disease (INOCA). American heart journal plus : cardiology research and practice, 37, 100352. https://doi.org/10.1016/j.ahjo.2023.100352
- Pepine C. J. (2023). ANOCA/INOCA/MINOCA: Open artery ischemia. American heart journal plus : cardiology research and practice, 26, 100260. https://doi.org/10.1016/j.ahjo.2023.100260