Preeclampsia y riesgo cardiovascular

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Artículo que describe los procesos fisiopatológicos de la preeclampsia y su posterior asociación con complicaciones cardiovasculares a corto y largo plazo.

La preeclampsia y eclampsia ocasionan cerca de 50.000 muertes al año a nivel mundial. Por un lado, afecta el 4-5% de todos los embarazos y, por otro, es una causa importante de morbilidad y mortalidad; se relaciona con la prematurez del feto y enfermedades cardiovasculares a largo plazo en la madre.

Está definida como una hipertensión de reciente inicio con proteinuria u otro daño a órgano blanco que ocurre después de la semana 20 de gestación.

La eclampsia se define como preeclampsia con crisis convulsivas; se divide entre preeclampsia temprana (antes de las 34 semanas) asociada a restricción de crecimiento intrauterino y preeclampsia tardía (después de las 34 semanas de gestación), la cual se asocia a obesidad materna y macrosomía en neonatos.¹

Aunque no se ha dilucidado completamente la causa de la preeclampsia, se sabe que existen varios factores genéticos, angiogénicos, estructurales y metabólicos que están implicados en su desarrollo.

Los mecanismos afectados en el embarazo son: la remodelación de las arterias espirales, la oxigenación placentaria, la tolerancia inmune materno fetal, el estado de óxido reducción, y el balance entre los factores angiogénicos y antiangiogénicos.¹

Los factores determinantes de la preeclampsia son: la historia familiar, la predisposición genética, el tabaquismo, el número de embarazos, la obesidad, la enfermedad renal crónica, edad materna e hipertensión previa.¹

Fisiopatogenia

La preeclampsia es una enfermedad placentaria que progresa en 2 estadios:

El primero, placentación anormal presente en el primer trimestre, seguido del síndrome materno en el segundo y tercer trimestre, caracterizado por un exceso de factores antiangiogénicos.¹

• Estadio 1: placentación anormal

Durante la implantación placentaria, el citotrofoblasto normalmente penetra las capas del miometrio hasta llegar a las arterias uterinas espirales, formando sinusoides vasculares. Esto provee nutrición al feto. Mientras que en pacientes destinadas a desarrollar preeclampsia, el citotrofoblasto falla al formar tejido endotelial invasivo, lo que ocasiona un remodelado incompleto de la arteria espiral.¹

• Estadio 2: patogénesis del síndrome maternal

Desequilibrio de los factores angiogénicos circulantes

Se presentan niveles elevados del factor antiangiogénico SFLT1 (sfm like tyrosine kinase 1) en pacientes con preeclampsia. Esta es una proteína soluble cuyas propiedades antiangiogénicas inhiben la actividad biológica de factores angiogénicos como VEGF  (Vascular Endotelial Growth Factor)  y PIGF (Placental Growth Factor).

El SFLT1 ocasiona hipertensión proteinuria, endoteliosis glomerular y otras características de la preeclampsia²

Sistema renina angiotensina
 

Existe una alteración en el sistema renina angiotensina aldosterona en las pacientes con preeclampsia, así como la presencia de autoanticuerpos que reaccionan contra el receptor de angiotensina II AT1. Esta unión ocasiona varios de los mecanismos responsables de la preeclampsia como: vasoconstricción a través de endotelina 1 ET 1, necrosis endotelial, apoptosis en células endoteliales de la vena umbilical, estimulación de factores antiangiogénicos placentarios SFLT1 y SENG (endoglina soluble).²

Anormalidades metabólicas relacionadas a preeclampsia

Las enfermedades cardiovasculares y la preeclampsia comparten varias anormalidades metabólicas y factores de riesgo: anormalidades lipídicas, resistencia a la insulina y obesidad. Las pacientes que padecen obesidad antes del embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. En mujeres diabéticas embarazadas, el riesgo de hipertensión y preeclampsia se duplica en comparación con pacientes sin esta enfermedad.³

 

Los radicales libres son responsables de la peroxidación lipídica, los cuales contribuyen a la disfunción endotelial en la preeclampsia y la aterosclerosis.³

Existen respuestas inflamatorias exageradas en la preeclampsia, como la activación neutrofílica, por ejemplo. Sobre todo esto, comparado con las enfermedades cardiovasculares, se han encontrado niveles elevados de proteína C reactivas en ambos procesos patológicos.³ 

Efectos cardiovasculares a corto plazo

La hipertensión posparto es uno de los factores de riesgo de morbilidad.

Se define como hipertensión >48 horas o más después del parto. Engloba a pacientes con preeclampsia subclínica o preeclampsia no resuelta; también está asociada con el desarrollo de cardiomiopatía periparto, el cual puede progresar a insuficiencia cardiaca crónica, trasplante cardiaco o muerte y se debe a un exceso del factor antiangiogénico SFLT1.²

Efectos cardiovasculares a largo plazo
 

Se han documentado factores de riesgo cardiovasculares en mujeres mayores de 50 años. Aquellas que experimentaron preeclampsia temprana <34 semanas de gestación fueron diagnosticadas con hipertensión en el 38% y 8% con síndrome metabólico comparadas con mujeres normotensas en el embarazo (14% y 2%). 

También se ha encontrado una mayor de cardiomiopatía en mujeres con hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia⁴

Existe un incremento de la mortalidad/morbilidad a largo plazo por causas no cardiológicas en mujeres que experimentaron enfermedades hipertensivas en el embarazo. Otros riesgos incrementados son el riesgo de mortalidad por Alzheimer, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y eventos vasculares cerebrales.⁴

El rol de la proteína antiangiogénica sFLT1 en el embarazo normal. Existe una homeostasis vascular con valores fisiológicos de factores angiogénicos como VEGFy PLGF, los cuales se unen a su receptor FLT1 (fms like tirosina cinasa) y otros receptores. En la preeclampsia el exceso de la forma soluble FLT1(sFLT1) es secretada por la placenta y se une al VEGF y PLGF circulante, resultando en una inhibición de la señalización. Finalmente, resulta en disminución de producción de prostaciclinas de óxido nítrico y disfunción endotelial, al igual que la liberación de factores procoagulantes.