Prevención del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos

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Según el concepto actual, el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH, por sus siglas en inglés) es un dolor de cabeza secundario, debido a un empeoramiento de un dolor preexistente (generalmente un dolor de cabeza primario), ocasionado por el uso excesivo de uno o más medicamentos que interrumpen el ataque o buscan aliviar esta sensación. La clasificación no incluye el número de unidades de fármaco o la dosis utilizada, sino el número de días por mes que se toma el fármaco.¹

• La cefalea por abuso de medicamentos tiene una prevalencia alrededor del 1% al 2% en la población general y debe sospecharse en cualquier persona que presente cefalea crónica (cefalea >14 días al mes)^1.
   

Tiende a ser más frecuente en mujeres.

• Los estudios de imágenes (que reflejan cambios en las redes centrales del dolor), así como los estudios neurofisiológicos (que indican hiperexcitabilidad neuronal) y la evidencia de sensibilización de las vías nociceptivas centrales y periféricas en animales expuestos a analgésicos, han arrojado luz sobre la compleja fisiopatología de la MOH, pero no ha surgido una imagen clara.

Por su parte, el polimorfismo en varios genes ―como los que codifican la enzima convertidora de angiotensina, el factor neurotrófico derivado del cerebro, la catecol-O-metiltransferasa y el transportador de serotonina― se ha relacionado con MOH, pero estas asociaciones deben abordarse con precaución, ya que, a menudo, se sobrestima la magnitud del efecto que ejerce un gen candidato sobre la enfermedad.¹

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• Los médicos siempre deben sospechar MOH en un paciente que informa frecuentes dolores de cabeza, especialmente si hay antecedentes de migraña. Al respecto, muchos pacientes usan medicamentos de alivio de manera más o menos regular, lo cual genera un cambio en el uso preventivo de medicamentos, pues pretenden tratarlo de manera anticipada en lugar de atender el dolor en sí. En esa medida, importa señalar que el dolor de cabeza en MOH no tiene características únicas, sucede en muchos casos diferentes.

Tabla1. Criterios de la Clasificación Internacional de Trastornos del Dolor de Cabeza, 3ª edición beta (ICHD-IIIß) para el dolor de cabeza por abuso de medicación (Comité de Clasificación de Dolor de Cabeza de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza, 2013)

• A. Cefalea presente >15 días/mes
• B. Uso excesivo regular durante >3 meses de uno o más medicamentos que se pueden tomar para el tratamiento agudo y/o sintomático del dolor de cabeza:
   
• 1. Ergotamina, opioides, triptano o combinación de analgésicos > 10 días/mes.
• 2. Analgésicos simples (paracetamol), ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroides >15 días/mes.
• 3. Cualquier combinación mencionada de uno o más de estos medicamentos tomados para el tratamiento sintomático del dolor de cabeza >10 días/mes.
• C. Se ha desarrollado dolor de cabeza o ha empeorado notablemente durante el uso excesivo de medicamentos.
• Nuestro entendimiento de MOH se basa en la idea de que debe haber un dolor de cabeza subyacente (primario) para desarrollarlo, y que también hay una causa secundaria; por lo tanto, el paciente recibe un diagnóstico de cefalea tanto primaria como secundaria, o MOH y migraña crónica.
• Si la abstinencia del fármaco convierte una enfermedad crónica en episódica, el diagnóstico probablemente fue acertado, pero si sigue siendo crónico, podría haber sido incorrecto (aunque no necesariamente).
• Posiblemente, en algunos pacientes, el uso excesivo de medicamentos puede tener efectos nocivos duraderos sobre el dolor de cabeza y, por lo tanto, puede ser un factor causal, incluso cuando la interrupción no reduce la frecuencia del dolor de cabeza. En cualquier caso, la afección es motivo de preocupación porque el uso excesivo a largo plazo, incluso de analgésicos simples, puede provocar efectos secundarios graves. No deben pasarse por alto otros dolores de cabeza secundarios, como los causados por el aumento de la presión intracraneal; por tal motivo es importante revisar el diagnóstico de cefalea en el seguimiento.
• También, un problema particular que puede surgir es el "nuevo dolor de cabeza persistente diario": dolor de cabeza único en el sentido de que es diario desde el inicio, incesante en 24 horas y de larga duración.

Factores de riesgo para desarrollar cefalea por uso excesivo de medicamentos se ven en la Tabla.²

Se recomienda realizar un examen clínico neurológico, el cual debe ser normal en los pacientes con MOH; llevar un diario de dolores de cabeza con información detallada sobre el uso de medicamentos durante un mínimo de cuatro semanas, ya que es una herramienta muy útil para documentar el MOH.

• Por su parte, los médicos deben solicitar imágenes cerebrales solo si sospechan otro dolor de cabeza secundario; por ejemplo, a la hora de decidir cómo tratar al paciente, puede resultar útil clasificarlos en dos grupos: casos relativamente sencillos (tipo I, sin deterioro del comportamiento y sin uso excesivo de barbitúricos u opioides) y casos complicados (tipo II, problemas psicológicos importantes o uso excesivo de barbitúricos u opioides). También se puede considerar a los pacientes con fallos de abstinencia previos como casos complicados.¹

No existe un consenso universal sobre cómo tratar el MOH, pues se carece de evidencia de Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA) con suficiente poder estadístico para recomendar un enfoque de tratamiento específico (ver Tabla 3).¹

Tabla 3. Abordaje paso a paso para el tratamiento MHO basado en evidencia

• 1. Un diagnóstico correcto basado en criterios y exclusión de otras causas (un reto clínico)
• 2. Brindar información (un reto pedagógico)
• 3. Retirada abrupta de la medicación sobre utilizada con o sin medicamento de rescate (un reto para el paciente)
• 4. Evaluación de quién debe recibir profilaxis previamente, al inicio o después de la retirada (un reto terapéutico)
• 5. Seguimiento para evitar recaída y dar las recomendaciones para el tratamiento terapéutico (un reto de cuidado)

Se debe ofrecer la retirada ambulatoria a la mayoría de los pacientes, pero los casos complicados pueden requerir tratamiento hospitalario. Un ensayo reciente con un protocolo de consenso incluye:

• 1) Asesoramiento sobre la retirada de la medicación
• 2) Interrupción temprana con tratamiento de apoyo para el dolor de cabeza por abstinencia
• 3) Medicación preventiva temprana opcional
• 4) Tratamiento sintomático con una medicación diferente a la indicada (anteriormente usada en exceso)
• 5) Seguimiento durante un período de seis meses

Las recomendaciones son que la mayoría de los pacientes se beneficien de una combinación gradual de consejos para el retiro de medicamentos, profilaxis y seguimiento.¹