Prevención de la transición del dolor agudo a crónico después de un procedimiento quirúrgico

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Tipo: ARTICULO

Areas terapeuticas

  • Analgesía

Padecimientos

  • Dolor crónico

Contenido

El dolor agudo es casi ubicuo después de una cirugía. Afortunadamente, puede ser controlado y generalmente tiende a resolverse en el periodo de una semana, aspecto por el cual no debería causar angustia ni limitar la recuperación postoperatoria. Sin embargo, para algunos pacientes, el dolor agudo postoperatorio persiste más allá del tiempo normal de cicatrización de tejidos hasta que eventualmente se convierte en un estado de dolor crónico.1

Definición del dolor crónico postoperatorio (DCPO)
Es el dolor que se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico en el área de la cirugía, persistiendo más allá del proceso de cicatrización (es decir, al menos 3 meses) y que no se explica mejor por otra causa, como una infección, malignidad o una condición de dolor preexistente.1

La prevalencia de dolor suficientemente grave como para causar una discapacidad funcional sustancial es aproximadamente del 10% después de todas las cirugías.1

El DCPO se reconoce cada vez más como un problema de salud pública, no sólo por la incomodidad, angustia y discapacidad que causa, sino también porque los enfoques pasados para su manejo han contribuido sustancialmente al escenario actual de la crisis de opioides.1

El uso de opioides para pacientes sometidos a cirugía requiere la atención de los profesionales de la salud para que logren equilibrar dos intereses:1

El manejo del dolor agudo en el periodo inmediato postoperatorio.
La minimización de los riesgos de uso persistente de opioides después de la cirugía.

 

 

Prevención del dolor crónico postoperatorio

Actualmente, no existe una manera definitiva de prevenir la aparición del DCPO. No obstante, se han probado diversas técnicas, tanto por anestesiólogos como por cirujanos, para reducir los riesgos, pero con resultados variables. Por lo que identificar los factores de riesgo en cada paciente y aplicar una estrategia preventiva oportuna puede ayudar.2

Modificación de la técnica quirúrgica

Uno de los factores de riesgo para el DCPO es la extensión del daño tisular durante la cirugía y la lesión de los nervios durante la disección o retracción. Los nervios están continuamente expuestos al riesgo de contusión, estiramiento, división o atrapamiento debido a insultos como la retracción quirúrgica, la diatermia o la compresión con huesos.2

Un estudio prospectivo realizado por el Departamento de Cirugía Digestiva de la Universidad Católica del Sagrado Corazón mostró que la falta de identificación de los nervios (los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral) se correlaciona significativamente con la presencia de dolor crónico después de la herniorrafia, y el riesgo de desarrollar dolor inguinal aumenta con el número de nervios que no se detectan (Alfieri S. et al., Ann Surg, 2006; 243[4]: 553–558).2

Cirugías mínimamente invasivas
Dado que hay menos trauma tisular en la cirugía mínimamente invasiva, se espera menos dolor crónico que en procedimientos abiertos. Se recomienda la cirugía mínimamente invasiva en la cirugía ortopédica para limitar el daño tisular y las lesiones nerviosas.2

 

Cirugías menos extensas
La resección de una costilla en lugar de la retracción de la misma reduce el trauma al nervio intercostal y, por lo tanto, disminuye la incidencia del DCPO. El DCPO también es menos frecuente después de una esternotomía que después de una toracotomía.2

 

Tratamiento del dolor preoperatorio

La presencia de dolor antes de la cirugía y la gravedad y duración del dolor agudo postoperatorio son predictores del DCPO. La neuroplasticidad (sensibilización espinal) después de un trauma puede transformar un dolor agudo en un dolor crónico si no se trata de manera oportuna. Esto se puede prevenir mediante el tratamiento agresivo del dolor agudo. Por lo tanto, se cree que un buen manejo del dolor perioperatorio previene la aparición del DCPO.2

 

Modificación de la técnica anestésica

 

La gestión perioperatoria, en particular la técnica analgésica adoptada, tiene un efecto significativo en la prevención del DCPO. En ensayos controlados aleatorios se ha demostrado un efecto positivo de la anestesia regional en la prevención del DCPO después de laparotomía, cesárea, cirugía cardíaca, cirugía de mama, etc. Se han estudiado técnicas de analgesia regional, como la anestesia epidural, la infiltración de la herida y los bloqueos de los nervios intercostales.2

Fármacos para la prevención de dolor crónico postoperatorio

Se han evaluado numerosos fármacos y técnicas para controlar el dolor perioperatorio y postoperatorio, incluyendo (pero sin limitarse a: opioides, antiinflamatorios no esteroides (AINE), antidepresivos, anticonvulsivos como la pregabalina, clonidina, ketamina intravenosa, anestesia local y otros agentes.3

La analgesia multimodal se refiere al uso de más de un agente con mecanismos de acción complementarios.3

El enfoque analgésico multimodal para pacientes quirúrgicos utiliza dos o más tratamientos para el dolor con mecanismos de acción complementarios, basándose en la idea de que el dolor quirúrgico es multimecanístico.3

Los AINE son eficaces y ampliamente utilizados para reducir el dolor postoperatorio agudo, pero no reducen el dolor crónico postquirúrgico.3

Los analgésicos opioides son eficaces para aliviar el dolor postoperatorio, pero su uso antes de la cirugía puede aumentar el riesgo de dolor crónico postoperatorio.3

Los regímenes efectivos de analgesia multimodal ofrecen los beneficios de menos efectos secundarios y una reducción del consumo de opioides sin sacrificar la eficacia analgésica.3
 
El dexketoprofeno trometamol es un inhibidor modificado no selectivo de ambas enzimas ciclooxigenasa (COX): COX-1 y COX-2. Ha demostrado ser efectivo en el tratamiento del dolor agudo y ejerce un efecto de ahorro de opioides cuando se incorpora en regímenes multimodales. Su inicio de acción es rápido, en menos de 30 minutos, y ofrece una baja reducción de la tasa de excreción renal.3

 

Asimismo, el tramadol posee mecanismos de acción duales y puede ser eficaz en condiciones de dolor neuropático.

Existen productos de combinación de dosis fijas para reducir la carga de píldoras y mejorar la aceptación por parte del paciente.3

Resultados de un estudio Cochrane, realizado en el año 2014, incluyeron 6 estudios con un total de 1,214 pacientes. Al respecto, se evaluó la eficacia del etoricoxib en el dolor postoperatorio, un AINE inhibidor selectivo de la COX-2 utilizado en dolor crónico como osteoartrosis o artritis reumatoide.4

El objetivo principal fue el logro de por lo menos 50% de alivio de dolor en un periodo de 4 a 6 horas postquirúrgicas, encontrando una mejoría 5 veces superior al control del dolor postquirúrgico comparado con placebo. Con un 66% alcanzando el objetivo vs. solo 12% del grupo placebo.4

Figura 4. Diagrama de bosque de comparación: 1 Etoricoxib 120 mg versus placebo, resultado: 1,1 Participantes con al menos el 50% alivio del dolor durante 6 horas.

Referencias

  1. Glare, P., Aubrey, K. R., & Myles, P. S. (2019). Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet (London, England), 393(10180), 1537–1546. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30352-6 
  2. Thapa, P., & Euasobhon, P. (2018). Chronic postsurgical pain: current evidence for prevention and management. The Korean journal of pain, 31(3), 155–173. https://doi.org/10.3344/kjp.2018.31.3.155 
  3. Montero Matamala, A., Hanna, M., Perrot, S., & Varrassi, G. (2022). Avoid Postoperative Pain To Prevent Its Chronification: A Narrative Review. Cureus, 14(2), e22243. https://doi.org/10.7759/cureus.22243 
  4. Clarke, R., Derry, S., & Moore, R. A. (2014). Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults. The Cochrane database of systematic reviews, 2014(5), CD004309. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004309.pub4