Rehabilitación física en el síndrome de túnel del carpo

Contenido

El síndrome del túnel de carpo es la mononeuropatía focal por atrapamiento más común siendo su presentación de hasta el 90% de las neuropatías por atrapamiento, pero con prevalencia de 3%-6% de la población general.^{1, 2}

Fisiopatología

El nervio afectado es el nervio mediano el cual es comprimido en la cara anterior de la muñeca a su paso por el túnel del carpo,² este es poco profundo y está conformado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo que lo cubre, por este túnel pasan el nervio mediano y 9 tendones flexores que van del antebrazo a la mano, al ser un espacio reducido y poco elástico de entre 20-25 mm tiene alto riesgo de comprimirse y lesionarse.¹

Los factores de riesgo posibles están el sexo femenino, edad, embarazo, diabetes tipo 1 y 2, hipotiroidismo, artritis, IMC elevado y tabaquismo que se asocia a cambios endocrinológicos, otro factor menor es ocupacional donde acciones repetitivas como teclear o el uso de mouse ya que los tendones crean fricción y restringen el flujo sanguíneo en el túnel generando inflamación generando isquemia en el tejido llevándolo a apoptosis.^1-3

El cuadro clínico tiende a una resolución espontánea, sin embargo tienen alta tasa de recaídas con empeoramiento de los síntomas.¹ Inicialmente los síntomas que se presentan son sensoriales de tipo parestesias y disestesias en toda la mano de predominio nocturno que aumentan en frecuencia, donde el paciente refiere necesidad de sacudir la mano (signo de Flick), posteriormente hay pérdida de la sensibilidad evaluada de forma superficial, y como fase de mayor severidad presenta hipotrofia o atrofia de la eminencia tenar. También se puede presentar irradiar el dolor a nivel de muñeca, antebrazo, brazo o incluso hasta hombro, respetando el cuello.^{3, 4}

Evaluación

Al explorar al paciente, existen diferentes maniobras tales como Phalen con una sensibilidad del 42%-85% y especificidad de 54%-98%, Tinel con sensibilidad de 38%-100% y especificidad de 55%-100%.³ Se puede aplicar una prueba de tamizaje llamado CTS-6 (Six-item carpal tunnel symptoms scale) que engloba tanto síntomas como signos y genera una probabilidad de presentar esta patología. Donde >12 puntos es 0.80 probabilidad de presentarlo y >5 puntos únicamente presentan 0.25 probabilidad de presentarlo (Tabla 1).⁵

Tabla 1. Prueba de tamizaje CTS-6.⁵

Algunos autores consideran que la evaluación clínica es el gold standard, sin embargo, existen otros estudios como la evaluación electrofisiológica que puede establecer el grado de desmielinización y pérdida axonal, cuantificando la severidad del daño y el pronóstico.³ Es importante realizar pruebas de neuroconducción tanto sensitiva como motora ya que establecen la capacidad del nervio para conducir y las pruebas de electromiografía se reservan para realizar diagnósticos diferenciales tales como radiculopatía cervical.⁶ Se observan los primeros cambios en las fibras sensoriales, en orden igual a la clínica, estos cambios son por ejemplo disminución en la velocidad de conducción que se correlaciona fisiológicamente con la pérdida de mielina en el nervio ya que requieren mayor aporte energético y son más propensas a isquemia.³

Un estudio completo debe incluir estudios comparativos, como la comparación inter-individuo, es decir valorar ambas manos, para establecer la normalidad entre cada nervio, así como inter-nervio para establecer que el daño es específico del nervio mediano.³

Otro método diagnóstico es el uso de ultrasonido donde se pueden observar cambios morfológicos como la reducción de diámetro del nervio mediano por compresión con una sensibilidad de 77.6% y especificidad de 86.8%, sin embargo, aún no se ha demostrado que sea una alternativa adecuada al uso de electrofisiología.³

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, siempre debe ser valorado por un médico especialista ya que existen discrepancias respecto a cuando se decide por un tratamiento conservador o quirúrgico, y esto depende de muchos factores como la asociación con otras patologías como radiculopatía, preferencia del paciente, la severidad de los síntomas y calidad de vida, sin embargo, de acuerdo con las guías de la AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) recomiendan cirugías tempranas en aquellos pacientes que ya presenten datos de pérdida axonal.⁶

2. Ejercicios de deslizamiento: Estos consisten en el deslizamiento de los tendones flexores de los dedos y el deslizamiento del nervio mediano ya que facilitan el retorno venoso y/o la dispersión del edema en el nervio estos se hacen aproximadamente 1 minuto 3-4 veces al día y combinar con el uso de férula. Evitar el fortalecimiento mediante agarres o con pinzas terapéuticas ya que aumentan la presión en el túnel.^{3, 7}

3. Masaje: Se aplica la técnica de Madenci: El cual se realiza iniciando del área más distal de la muñeca a la parte más proximal (hacia el codo), la puede realizar el paciente y consiste en 5 pasos: ³

a. Frotar suavemente la parte interna de la muñeca con la palma de la mano opuesta, con movimientos circulares suaves y prolongados, durante 30 segundos.

b. Fricción: Use las yemas de los dedos para masajear la zona con un poco más de presión durante 60 segundos.

c. Usar movimientos de amasado y rodado con las yemas de los dedos más fuerte para llegar a los tejidos más profundos durante 30 segundos.

d. Sacudir suavemente la muñeca durante unos 30 segundos.

e. Terminar con otros 30 segundos de movimientos circulares suaves y prolongados con la palma de la mano opuesta.

f. Uso de férula: Esta se utiliza para aliviar los síntomas como parestesias y dolor generados por la compresión nerviosa esta debe estar en posición neutra con el pulgar libre, esta se puede fabricar con termoplástico o usar una prefabricada que tenga una barra de ángulo ajustable, se recomienda su uso nocturno por hasta 8 semanas.^{3, 7}