Resultados y tratamiento eficaz del dolor

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Hoy en día, la valoración formal de la salud y la evaluación de la asistencia sanitaria se basan en la medición de los resultados.

• Por un lado, se utilizan los modelos centrados en la persona que presenta dolor, es decir, medidas de resultados que son importantes desde el punto de vista del paciente. A raíz de esto, la satisfacción del paciente aumenta por la atención cuando los médicos toman en cuenta su punto de vista, al igual que el cumplimiento de los programas de tratamiento por parte del paciente y la probabilidad de que éste mantenga una relación continua con el profesional sanitario.
• Asimismo, resulta importante para los profesionales y los pacientes la eficacia del tratamiento, o sea, el resultado del tratamiento tal y como se lleva a cabo en los entornos típicos de la práctica medido a lo largo del curso de la enfermedad, utilizando las medidas que más importan para los pacientes.

Este es el factor faltante en la investigación de resultados en cuanto al rigor metodológico potencial de los ensayos clínicos, ya que trata de compensarlo con el tamaño de la población estudiada, la duración de la observación y la confianza en las técnicas estadísticas para controlar las variables de confusión.

• La necesidad imperiosa de saber qué tratamientos reducen el dolor, cuáles mejoran la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y, en particular, qué tratamientos merecen la pena pagar, ha impulsado el desarrollo de una serie de instrumentos de resultados. Durante la década de 1990, las descripciones publicadas de las medidas evaluadas por los pacientes aumentaron de 144 a 650 anualmente, pero con poca estandarización.
• Está claro que se requiere encontrar un consenso sobre el marco conceptual y la estructura de las herramientas de medición, para aumentar la coherencia y la comparabilidad entre estudios y pacientes. Afortunadamente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud ofrece ese marco.

La CIF conceptualiza el funcionamiento como una compleja interacción de los denominados componentes de la salud: funciones corporales, estructuras corporales, actividades y participación, así como factores ambientales y personales.

• Estos componentes de la salud están vinculados entre sí en el modelo de la CIF (Fig. 1). La CIF abarca resultados relevantes para todos los pacientes, ya que proporciona un lenguaje y un marco común para la descripción de las condiciones de salud y los estados relacionados con ella.
• Sobre esto, un grupo europeo ha reunido una gran cantidad de datos sobre la CVRS en el cáncer; en este sentido, los investigadores y clínicos del dolor deberían seguir una estrategia similar.

• El dolor, especialmente el dolor crónico, representa un desafío único para la investigación de resultados debido a la importancia central de la información centrada en el paciente y comunicada por éste. A diferencia de la mayoría de las demás enfermedades, el dolor crónico puede afectar múltiples sistemas orgánicos, procesos fisiopatológicos y disciplinas biomédicas.¹
• Brien realizó una comparación entre los grupos de pacientes con fibromialgia, encontrando que, en el momento de la valoración, tenían niveles habituales más altos de dolor, fatiga, angustia e interferencia. Curiosamente, los pacientes con fibromialgia también requieren mayores cambios en los dominios para considerar el tratamiento, a pesar de calificar estos niveles como “exitosos”.
• Reconocer los criterios de éxito de los pacientes y las expectativas de tratamiento fomenta la discusión y el desarrollo de objetivos de tratamientos individualizados; además se alienta una implementación más amplia del tratamiento individualizado para poblaciones con dolor crónico.²

^Se han aplicado muchos instrumentos para evaluar el impacto del dolor en la vida de los pacientes; según Kirshner (et al.), y Guyatt (et al.), las medidas del estado de salud tienen tres aplicaciones amplias:

• Discriminación entre individuos o grupos
• Predicción de resultados
• Evaluación del cambio a lo largo del tiempo
• Los instrumentos genéricos de CVRS son, en su mayoría, herramientas epidemiológicas y, como tales, pretenden medir el cambio en grandes poblaciones de pacientes. Por su diseño, no están pensados ni son lo suficientemente sensibles para medir los cambios en una sola persona. Sin embargo, la CIF de la OMS ofrece un marco uniforme para medir la función, la salud y la discapacidad.
• Además, los instrumentos genéricos de CVRS no proporcionan información sobre elementos que se evalúan con frecuencia en el tratamiento del dolor, como las respuestas solícitas, la capacidad de afrontamiento, la evitación del miedo y el grado de incapacidad por el dolor. Por lo tanto, se recomienda aumentar un instrumento genérico de CVRS con un instrumento específico para la enfermedad.
• Los instrumentos genéricos contienen un amplio abanico de dimensiones de calidad de vida y se han diseñado para aplicarse a la población en general y para una gran variedad de enfermedades; se aplican cuando no hay un instrumento específico en una acción determinada. Las medidas genéricas más utilizadas son:

Lo ideal sería que el instrumento proporcionara información relevante a todos los clínicos de un equipo inter o multidisciplinario para formular un plan de tratamiento que permitiera medir el resultado de las intervenciones terapéuticas, tuviera una baja carga de respuesta y fuera lo suficientemente sensible como para detectar cambios tanto a nivel grupal como individual.

• Se ha llevado a cabo una estandarización internacional de las medidas de resultado para una serie de trastornos; también se han acordado conjuntos de datos básicos para el dolor lumbar, el dolor crónico generalizado, la osteoartritis de rodilla, cadera y mano, el dolor crónico y la artritis reumatoide.
• Los instrumentos de medición de resultados deben aplicarse en serie a lo largo del tiempo para supervisar el estado de salud, y los resultados deben vincularse a las intervenciones sanitarias y a cualquier factor mediador. Un requisito previo para ello es que la herramienta de medición sea fiable, válida, precisa, específica y sensible (sobre todo al cambio).
• Recientemente, se han propuesto criterios de calidad para las propiedades de medición de los cuestionarios sobre el estado de salud, de modo que ahora los clínicos e investigadores pueden debatir de forma explícita y precisa cómo cumplir estos criterios. También hay que descartar las medidas que no cumplen los criterios de calidad.
• La eficacia del tratamiento se evalúa en entornos típicos de la práctica durante el curso de la enfermedad. No sólo la atención en sí misma debe estar basada en la evidencia, sino también en las herramientas de medición utilizadas para evaluar sus resultados prácticos.
• Cada vez son más frecuentes las revisiones sistemáticas de las propiedades psicométricas de las herramientas de medición del estado de salud. Ahora se tienen criterios de calidad para los cuestionarios sobre este estado y un marco de consenso internacional para evaluar el impacto del dolor en la salud. Sin embargo, se necesita un consenso internacional sobre las medidas de resultados básicas que hagan justicia a la complejidad multidimensional del dolor.¹