Riesgo cardiovascular residual después de LDL

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A pesar del manejo óptimo de la terapia hipolipemiante en personas con enfermedades cardiovasculares como diabetes y otras enfermedades ateromatosas, aún presentan un riesgo elevado de eventos cardiovasculares. Aunado a esto, recientemente se han descrito otros marcadores lipídicos de riesgo cardiovascular residual aparte de los ya conocidos, como los niveles de colesterol LDL.¹

• La lipoproteína (a) es una partícula de LDL compuesta por una apolipoproteína (a) unida a una apolipoproteína B. Mide menosde 70 nanómetros y puede atravesar fácilmente la barrera endotelial; sin embargo, puede ser retenida y ocasionar enfermedades cardiovasculares ateromatosas. Los efectos pro-aterogénicos de la Lp(a) se deben a procoagulantes causados por su estructura similar al plasminógeno, por un efecto proinflamatorio o por lípidos oxidados que contribuyen a la aterosclerosis.²
• Nuevos ensayos clínicos, mismos que han evaluado el uso de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 PCSK9, han encontrado una relación entre la disminución de los niveles de Lp(a) y la disminución del riesgo cardiovascular, proporcional a los niveles plasmáticos de Lp(a).
• También se concluyó que las personas con niveles superiores a 180 mg/dL tienen el mismo riesgo cardiovascular que las personas con hipercolesterolemia familiar; no obstante, alrededor de un 90% de las personas con niveles altos de Lp(a) se encuentran con un nuevo tipo de desorden lipídico heredado, asociado con un riesgo cardiovascular particular hasta dos veces más prevalente que la hipercolesterolemia familiar heterocigota.²
• Las terapias nuevas están orientadas a disminuir los niveles de Lp(a), más allá de la disminución de LDL.²
• Un análisis Post Hoc del estudio ACCELERATE (Assessment of Clinical Effects of Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibition With Evacetrapib in Patients at High Risk for Vascular Outcomes) evalúo el efecto de niveles elevados de Lp(a) en personas con diabetes mellitus con óptimo proceso médico. El desenlace primario fue una serie de eventos cardiovasculares mayores: infarto por accidente cerebrovascular, revascularización, angina inestable y hospitalización (MACES).¹

También se encontró que los eventos cardiovasculares mayores tipo MACES fueron más frecuentes en el grupo de personas con Lp(a) elevado (64.6-816 nmol/L), comparado con los pacientes con niveles más bajos (HR 1.29).

• En pacientes con diabetes, el riesgo de MACES fue de HR 1.24% y, en pacientes no diabéticos, de HR 1.50%.¹
• La medición de la lipoproteína (a) se realiza con analizadores automatizados que utilizan anticuerpos policlonales en contra de apo(a). Aún no se tienen cifras con puntos de corte para edad, sexo y raza. Los valores anormales, mismos que denotan un riesgo incrementado cardiovascular, superan los 30 mg/dL, aunque algunas otras guías reportan valores >50 mg/dL.³
• Uno de los tratamientos utilizados para disminuir los valores de Lp(a) es el de niacina que reduce las cifras de 20% a 25% aproximadamente. Aunque cabe mencionar que los estudios AIM-HIGH y HPS2-THRIVE observaron un incremento en eventos adversos, nueva aparición de diabetes e infecciones a partir de la aplicación de estatinas.³
• Otro factor asociado a riesgo cardiovascular residual, independientemente de los niveles de colesterol LDL, son las lipoproteínas ricas en triglicéridos, las cuales contribuyen al riesgo cardiovascular. Están compuestas por un grupo heterogéneo de lipoproteínas derivadas de partículas de VLDL y quilomicrones, que son transportados junto con el colesterol durante la hipertrigliceridemia a las LDL y HDL. De ahí la formación de remanentes ricos en triglicéridos. En este caso, aún no se conoce con exactitud si existe un incremento del riesgo cardiovascular por los niveles de triglicéridos o los de colesterol.³
• Las partículas cargadas con triglicéridos ocasionan inflamación sistémica de bajo grado que elevan los niveles de proteína C reactiva y la cuenta de glóbulos blancos.3 La medición de estas partículas se realiza mediante la medición de triglicéridos totales, ya que es subrogada y refleja los niveles de VLDL remanente.³