Síndrome de dolor regional complejo

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El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) fue descrito por primera vez por el cirujano francés Ambroise Paré en el siglo XVI; sin embargo, fue en 1864 cuando Silas Weir Mitchell describió los síntomas de esta afección y la denominó causalgia. Por su parte, en 1946, James Evans la llamó distrofia simpática refleja, debido al papel del sistema nervioso simpático en este tipo de dolor, pero es en 1993 cuando la IASP (International Association for the Study of Pain) le dio su actual denominación.

• El SDRC se caracteriza por una constelación clínica típica de síntomas dolorosos, sensoriales, autónomos, motores o tróficos que ya no pueden explicarse por el trauma inicial. Estos síntomas se propagan distalmente y no se limitan a los territorios de inervación.

Los criterios diagnósticos de Budapest se ven en la Tabla 1 y en la Tabla 2, la clasificación de la severidad.¹
 

Criterios de diagnóstico clínico de Budapest para el síndrome de dolor regional complejo

1. El dolor continuo se caracteriza por ser desproporcionado con respecto a cualquier incitante.
    
2. Debe informar, al menos, de un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:

• Sensorial: informes de hiperestesia y/o alodinia.
• Vasomotor: informes de asimetría de temperatura y/o cambios de color de la piel y/o asimetría del color de la piel.
• Sudomotor/edema: informes de edema y/o cambios de sudoración y/o asimetría de la sudoración.
• Motora/trófica: informes de disminución de la amplitud de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).

       3. Debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos o más de las siguientes categorías:

• Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto ligero y/o a la presión somática profunda y/o al movimiento articular).
• Vasomotora: evidencia de asimetría de temperatura y/o cambios de color de la piel y/o asimetría.
• Sudomotora/o edema: evidencia de edema y/o sudoración y/o asimetría de la sudoración.
• Motora/trófica: evidencia de disminución de la amplitud de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).

       4. No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas.
 

Puntuación de gravedad del SDCR

• Síntomas autodeclarados
• Dolor desproporcionado continuo
• Alodinia o hiperalgesia
• Asimetría de la temperatura
• Asimetría del color de la piel
• Asimetría de la sudoración
• Edema asimétrico
• Cambios tróficos
• Cambios motrices
• Signos observados en la exploración
• Hiperalgesia al pinchazo
• Alodinia
• Asimetría de la temperatura
• Asimetría del color de la piel
• Asimetría de la sudoración
• Edema asimétrico
• Cambios tróficos
• Cambios motrices
• La puntuación máxima del SDCR es 16

Si el SDRC no mejora en la fase aguda y se vuelve crónico, los síntomas visibles cambian debido a la fisiopatología cambiante; el dolor, sin embargo, permanece.

• El diagnóstico es principalmente clínico, aunque en casos complejos se justifica un examen técnico adicional, principalmente para la exclusión de diagnósticos alternativos.
• En la Tabla 3 se ven las principales diferencias con los trastornos neurológicos funcionales.²

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Las mediciones repetidas de la temperatura de la piel muestran dinámica, es decir, diferencias cambiantes de temperatura >1 °C. Por un lado, la resonancia magnética de las extremidades ayuda a excluir diagnósticos diferenciales, como enfermedades reumáticas o infecciones. Por otro lado, las radiografías en la comparación directa de lado a lado no son sensibles, pero pueden demostrar una pérdida de la densidad ósea irregular o pueden ayudar a hacer diagnósticos diferenciales como una pseudoartrosis después de una fractura. Por su parte, la gammagrafía ósea con tecnecio de 3 fases en el SDRC agudo (pero no crónico) tiene una especificidad y sensibilidad del 70%, en comparación con los criterios de diagnóstico clínico si hay evidencia de un aumento del metabolismo óseo, típicamente en las articulaciones distales.¹

• En la fase inicial, la fisiopatología está dominada por una reacción inflamatoria postraumática, por la activación del sistema inmunológico innato y adaptativo. Los síntomas principales incluyen trastornos del movimiento, temperatura de la piel alternante, pérdida sensorial, hiperalgesia y alteraciones de la percepción corporal. Los factores psicológicos como el estrés postraumático o el miedo relacionado con el dolor pueden afectar el curso y la capacidad de tratamiento del SDRC.¹

También:

• El tratamiento farmacológico puede ser particularmente eficaz en etapas agudas e incluye esteroides, bisfosfonatos y crema de dimetilsulfóxido.
• Los analgésicos antineuropáticos comunes pueden recomendarse empíricamente.
• La administración intravenosa de ketamina ha demostrado su eficacia en ensayos controlados aleatorios a largo plazo, pero su aplicación repetida es exigente y tiene efectos secundarios.¹
• Los componentes importantes del tratamiento incluyen fisioterapia y terapia ocupacional, incluida la terapia conductual. Luego, si existen comorbilidades psicosociales, los pacientes deben recibir el tratamiento y apoyo adecuados. Sobre esto, los métodos invasivos solo deben usarse en centros especializados y en casos cuidadosamente evaluados.¹

La fisiopatología del SDRC incluye inflamación y reorganización central.

El tratamiento debe ajustarse a la fisiopatología predominante, pero debe también incluir los posibles factores psicosociales.²