Terapia dual en pacientes con diabetes

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En la mayoría de las guías de práctica clínica la metformina se tiene como fármaco de elección para monoterapia en el tratamiento de la diabetes; sin embargo, en el caso de la diabetes mellitus, como es una enfermedad progresiva, el mantenimiento de las metas de control glucémico con monoterapia sólo es posible por algunos años, de modo que la terapia con dos antidiabéticos orales resulta una combinación necesaria (terapia dual).¹

• La intensificación no debe retrasarse y tiene que ser una elección de acuerdo con las características del paciente, tomando en cuenta: la presencia de enfermedad cardiovascular, factores de riesgos cardiovasculares, falla cardiaca, renal y otras comorbilidades o si los pacientes tienen algún factor de riesgo específico, como riesgo elevado de hipoglucemia.
• Añadir un segundo fármaco a la metformina disminuye aproximadamente los niveles de HbA1c 0.7-1.0%.²
• Se puede utilizar cualquiera de las siguientes opciones: sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, inhibidores de SGLT2, análogos del receptor de GLP-1 o insulina basal.²

Las diferentes guías clínicas nos muestran diferentes abordajes para elegir el segundo fármaco; por ejemplo, en las guías de NICE, la decisión se toma con base en la tolerancia a la metformina. Al respecto, se tienen dos esquemas para la primera intensificación:¹
 

• Si se tolera la metformina, se añade un segundo fármaco que puede ser un inhibidor de DPP-4, pioglitazona, sulfonilurea o iSGLT-2.1
 

• Si no se tolera, se combinan entre sí iDPP-4, sulfonilurea, pioglitazona o iSGLT-2.¹

Por su parte, en las guías de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) se dividen los escenarios entre sí: de tenerse un alto riesgo de enfermedad cardiovascular o si el paciente considera más importante el bajo riesgo de hipoglucemia, pérdida de peso o costo; luego, a partir de su deliberación, se establecen las combinaciones para la terapia dual.²